C臂CT在肝癌血管介入治疗中的应用

卢云喜，曹景勤，李 辉，刘长营

C臂CT是平板数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)系统的一项新的成像技术，可在三维空间内任意角度观察病变部位的大小、形态、结构及与周围软组织之间的关系，清晰、直观地显示出病变供血动脉的解剖结构，实现在介入室同一手术床上进行实时透视、摄影、DSA及CT样软组织成像，有效弥补DSA不足。国内外已有将C臂CT用于经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization TACE)的报道[1-2]。我院于 2012年7月—2013年10月将C臂CT技术应用在肝癌血管内介入治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 临床资料 2012年7月—2013年10月经CT、DSA确诊为肝癌70例中乏血供肝癌(动脉期强化程度等于或小于周围肝实质的肝癌[3])或肿瘤血管走行复杂、肿瘤供血血管不明确26例，拟行TACE;其中，原发性肝癌18例、转移性肝癌8例(来源于结肠癌3例、胃癌3例、乳腺癌2例)，男性17例、女性9例，平均年龄56(41～69)岁。

1.1.2 设备和对比剂 ①飞利浦Allura Xper FD20平板DSA机，飞利浦三维工作站;②美国Medrad公司Mark-Ⅴ型高压注射器;③TERUMO 5F肝动脉造影导管、微导管;④碘海醇(含碘300 mg/mL)非离子对比剂。

1.2 方法

1.2.1 平板DSA和C臂CT的选择 使用飞利浦Allura Xper FD20平板DSA机，常规消毒、铺巾，局麻下采用Seldinger技术行股动脉穿刺，插管成功后置入5F肝动脉造影导管，在超滑导丝引导下置于相应动脉，常规腹腔干动脉、肠系膜上动脉减影，明确正常肝脏和肝内肿瘤的供血动脉。必要时行微导管超选择动脉减影。分析DSA图像，结合增强CT结果和临床资料，其中26例乏血供肝癌或肿瘤血管走行复杂、肿瘤供血血管不明确在TACE前行C臂CT增强扫描。TACE后26例再行C臂CT。

1.2.2 C臂CT检查方法 对C臂环形轨迹偏差所致的偏曲进行校正。运行前向患者说明检查过程，叮嘱患者闭目屏气，身体保持不动。系统参数，源像距120 cm，最大视野48 cm。行正、侧位透视，将肝脏病灶置于视野中心位置。曝光参数，转速60°/s，球管旋转角度 120°～ -120°，曝光时间 10.4 s，矩阵大小1 500 ×1 500，像素 0.2 mm，有效面积18 cm2。对比剂用0.9%生理盐水稀释成40% ～50%。高压注射器设定，注射流率为3 mL/s，注射总量为15 mL。曝光延迟3～7 s(根据观察图像的侧重点不同而有所差别)，即注射对比剂3～7 s后开始行C臂CT。扫描结束后数据自动传输到三维处理工作站。3 min左右工作站自动显示层厚为5 mm的轴位重建的C臂CT图像。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，率的比较用χ2检验，以双侧α=0.05为检验标准。

2 结果

26例TACE前行C臂CT发现了9个(6个肿瘤直径＜10 mm、3个肿瘤直径≥10 mm)CT、4个(3个肿瘤直径＜10 mm、1个肿瘤直径≥10 mm)DSA未发现的肿瘤病灶。26例TACE后行C臂CT据碘油沉积情况共发现58个肿瘤病灶，肿瘤直径(32.63±11.52)mm，23 个肿瘤直径 ＜ 10(6.58 ±1.68)mm，35个肿瘤直径≥10(36.06 ±9.25)mm。TACE后行C臂CT获得的图像清晰度更好(图1)。TACE前C臂CT、CT和DSA 3种检查方法对肝脏肿瘤的检出率见表1。

图1 TACE前、后C臂CT图像

表1 26例TACE前3种方法检出情况[%(例)]

3 讨论

C臂CT是平板DSA机发展的一种新的成像技术[4]。该技术是利用C臂的旋转运动和平板探测器的图像采集，将采集的数据传输到工作站，进行三维重建后处理[5]。C臂CT除了可以获得横断面、冠状面、矢状面影像外，还可以根据需要获得任意角度的重建影像[6]，该图像可以立体观察和分析病灶的大小、形态、结构、与邻近组织之间的关系以及肿瘤供血动脉的起源、走形及分布，为临床诊断提供更丰富的影像学信息。

肝癌的血管内介入治疗要依靠全面、详实的影像学资料。TACE前要明确肝癌的位置、大小、数目及瘤体供血动脉。对于部分肝癌，尤其是乏血供肝癌，常规影像学资料难以诊断;即便使用对比剂，有时也难以发现典型的影像学表现[7]。目前，DSA技术仍然是肝脏肿瘤影像诊断的“金标准”[8]。DSA对肝硬化并发微小肝癌的检出率优于增强CT及B超检查[9];但DSA也有它的局限性，图像为二维血管影像，对前后重叠的肿瘤和具有复杂血管解剖的肿瘤诊断较为困难[10]。而C臂CT可通过对肝动脉直接注入造影剂，在三维空间内使得肝脏结构可视化，同时提供血流动力学信息，例如肝脏病变的血供情况、供血动脉的分布等[11]，有效克服了CT和DSA的不足，具有较高的对比度和较小的失真率[12]。C臂CT可以获得更多的影像信息，有助于术前诊断，优化手术方案。

从本研究可以看出，TACE前行C臂CT增强扫描对TACE术中也有重要的指导意义。TACE术中术者对肿瘤部位及供血动脉的准确判断至关重要[13]。肝癌的血供复杂，对于一些肝内具有多个结节病灶、微小瘤灶或乏血供瘤体，依靠DSA单一冠状位或几个斜位的减影图像来充分显示出瘤体供血动脉，常常会受到限制。TACE前所做的CT增强扫描图像不是实时图像，普通扫描时血管的三维立体作用有限，对介入治疗的帮助有一定限制。在没有明确瘤体供血动脉的起源、开口及走形方向的情况下，TACE中容易发生错误的插管方式，有时导致血管内膜损伤、血管痉挛，使TACE时间延长，甚至TACE失败。而重建后的肝脏C臂CT血管图像可以在三维空间内任意角度旋转，实时提供给术者明确的工作机位，提高1次插管成功率，缩短手术时间。

本组26例TACE前行C臂CT增强扫描，发现9个CT、4个常规DSA未发现的瘤灶。通过本研究分析可见，对于直径＜10 mm的病灶，CT和DSA的检出率都相对较低，而对于直径≥10 mm的病灶TACE前C臂CT、CT和DSA的检出率差异无统计学意义。作者认为有以下几方面的原因:①C臂CT是经过腹腔干动脉直接给药，而CT是经肘静脉给药循环到肝脏，前者药物浓度明显高于后者;②正常肝脏血供的20%～25%由肝动脉供血，而肝脏肿瘤血供的90% ～95%由肝动脉供血，在C臂CT图像上正常肝实质轻度强化，而肝脏肿瘤高度强化，这种强化的差别提高了C臂CT对肝脏肿瘤的检出率，降低了肝脏肿瘤的漏诊[14-16];③对于肿瘤直径＜10 mm的病灶，C臂CT图像能够显示肿瘤及其周围软组织结构，而CT和DSA由于其强化的不均匀性或肝硬化背景下肿瘤染色的不规则性有时难以检出;④DSA是前后重叠的全厚度图像，而C臂CT是薄层切片图像显示更清晰。这些都说明TACE前行C臂CT有利于发现乏血供肿瘤及肝内微小瘤灶。Sun等[17]研究认为，TACE术中应用C臂CT有助于获得肿瘤完全栓塞，提高治疗效果;施振静等[18]认为，肝癌TACE术中行C臂CT能弥补X线透视质量的不足，通过快速评价术中碘化油沉积情况，对提高肝癌病灶碘化油栓塞的致密度起到良好的辅助作用。他们提高肝癌的治疗效果观点与本文TACE前行C臂CT增强扫描的观点是一致的。

C臂CT尽管具有以上诸多优势，但作为平板DSA一项特殊的新功能，目前还存在着视野较小、密度分辨率及空间分辨率较低[19]、易出现放射状伪影、过度使用会导致患者辐射剂量增加等不足。在实际操作中应注意:①训练患者屏气，减少因呼吸运动而产生的放射状伪影，使图像更清晰;②选择好对比剂的浓度，必要时给予适当稀释，有利于显示肝癌的供血动脉和微小瘤灶;③选择好适当曝光延迟时间;④合理的数据采集及适合的窗宽、窗位，既能清晰显示病灶又让患者少受辐射损伤;⑤提高医生的操作技能和责任心，以避免操作失误而造成的重复操作。

综上所述，我们认为C臂CT在肝癌血管内介入治疗中能给术者带来丰富的影像信息，优化手术操作流程;随着成像技术的进步和经验的积累，将有很好的应用前景。

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