儿童免疫球蛋白G4相关性眼眶炎性假瘤1例

李 静，马建民

免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G4相关性眼眶炎性假瘤是一种较为少见的眼眶病，临床眼科医生对该病认识不足，易导致误诊和漏诊。本文报道1例发生于儿童的IgG4相关性眼眶炎性假瘤，以提高同行对此类疾病的认识，降低误诊和漏诊的发生。

1 病例资料

患儿，男性，11岁，因“发现左眼红肿5年”，于2012年8月来北京同仁医院眼科就诊。5年前，患儿偶然触及左眼上睑发红，在当地医院诊断为“过敏”，予以药物治疗，具体治疗不详，治疗后症状明显好转，但此后经常反复。4年前，患儿发现左眼上睑明显红肿，辗转于多个城市的多家医院，但均未明确诊断，也未进行任何治疗，遂来我院就诊。患儿既往身体健康，个人史和家族史无特殊。眼部检查:视力右眼1.0、左眼1.0，双眼眼压正常，眼位正，眼球运动可;左眼上睑明显红肿，左泪腺区可触及明显质软肿物，2 cm×2 cm，活动度良好，边界不清，无触痛;双眼眼前节及眼底检查未见异常。眼眶MRI示左侧眼眶外上象限、肌锥外间隙可见条状软组织影，呈等T1、等T2信号影，边界不清晰，向前延伸至眼睑下方，并累及外直肌，外直肌明显增粗;弥散加权成像上呈等信号，增强扫描，病变呈中等程度、不均匀强化(图1～3)。眼球大小、形态未见明显异常，诸结构信号未见异常，增强扫描未见异常强化。右侧眼眶及眶内诸结构形态和信号未见明显异常。考虑炎性病变或淋巴增生性疾病可能性大，建议必要时行穿刺活检检查。血常规、尿常规及生化检查未见异常。血清IgG4明显升高，为256 mg/dL(正常值4～87 mg/dL)。

图1 眼眶MRI

图2 眼眶MRI T2像

图3 眼眶MRI T1信号增强

经患儿法定监护人同意后行左眼眶内肿物切除术。术后病理组织学检查显示，左眶内纤维脂肪结缔组织及泪腺，其内见淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，并见较多嗜酸性粒细胞浸润，部分区域泪腺腺体数目减少。符合炎性假瘤改变，建议密切随诊、定期复查。免疫组织化学检查显示，免疫细胞 CD3+、CD20+、CD21+、CD68+，IgG+，IgG4 40～60/HPF，细胞核增殖抗原Ki-67+，过碘酸雪夫染色阳性。诊断为特发性眼眶炎性假瘤(idiopathic orbital inflammatory pseudotumors，IOIP)。术后给予患儿甲泼尼龙片24 mg，晨起顿服。7 d后拆线出院。6个月后复查血清IgG4已降至正常水平。密切随访至2014年4月未见复发，全身情况良好。

2 讨论

IOIP是一种严重危害人类健康的常见眼病，可以发生在任何种族和年龄，占眼眶病的10%左右[1-3]。但是，IOIP的具体病因及发病机制至今不明，导致该病临床诊治困难。目前，有关IOIP的病因和发病机制主要有2种假说，即感染假说和自身免疫假说[4]。有报道显示，在IOIP和眶外炎性假瘤标本中可以检测到感染性微生物的存在[4]，但总体而言所报道的病例数量均较少，说服力较弱。相对于感染假说，自身免疫假说因支持证据较多正逐步得到医学界的关注和认可[4]。

值得关注的是，近年来随着“自身免疫性胰腺炎是一种IgG4相关硬化性疾病”这一理论的提出，“IgG4相关性疾病”作为一种新的临床疾病实体已经逐渐得到医学界的广泛接受和认可[5]。该病可累及全身任何器官，最常见的是胰腺，其次为腮腺、胆管、肝脏、肺、淋巴结等[5-7]。目前，有关 IgG4相关硬化性疾病的诊断标准尚不统一，但血清学检查IgG4增高或免疫组织化学染色显示大量IgG4阳性的浆细胞是诊断最重要的依据[8]。

IgG4是免疫球蛋白IgG的亚型之一，含量最低[9]。健康人血清中IgG4仅占总IgG的3% ～6%。目前，已公认IgG4在湿疹、大疱性皮肤病和支气管哮喘的发病中起到非常重要的作用[10-13]。但是，IgG4在此病中的具体作用机制目前尚不明确。

炎性假瘤可累及全身任何组织和器官，可以分为眶内炎性假瘤和眶外炎性假瘤。目前，已有少量研究提示眶外炎性假瘤可能为IgG4相关硬化性疾病[14-17]。Zen等[14]报道了 9 例 IgG4 相关的肺部炎性假瘤，病理组织学的改变为弥漫性的淋巴细胞和浆细胞浸润，明显纤维化，部分病例可见淋巴滤泡。然而，目前关于眶内炎性假瘤是否属于IgG4相关硬化性疾病的研究甚少，仅有个别病例报道。Wallace等[18]报道了1例56岁男性患者，有30年的眼眶炎性假瘤病史，组织学活检显示IgG4相关改变累及到泪腺、眼外肌、脂肪组织和三叉神经;经过英夫利昔单抗的初始治疗后6个月，血清IgG4水平降至正常，突眼症状有所改善，但其余症状仍持续存在。本例术前血清IgG4为256 mg/dL(正常值4～87 mg/dL)，术后6个月复查血清IgG4已降至正常水平，随访至2014年4月未见病情复发。本例就诊我院时仅11岁，病史长达5年，即6岁开始患病。通过查阅文献，此例患儿是目前文献罹患该病的年龄最小的患者。本病例提示，眼科医生在临床中接诊泪腺出现病变的儿童时，应将IgG4相关性眼眶炎性假瘤列入考虑范围。

眼眶炎性假瘤应与泪腺良性淋巴上皮病变进行鉴别。病理组织学检查仍然是鉴别诊断的主要依据。泪腺良性淋巴上皮病变的病理组织学改变特征为腺体的淋巴细胞增生浸润，腺体实质萎缩，肌上皮岛在腺导管内的增生浸润导致腺导管扩张性改变[19]。眼眶炎性假瘤的病理组织学改变特征为泪腺及纤维结缔组织呈慢性炎症，部分腺体萎缩，伴大量浆细胞和淋巴细胞浸润，并伴有不同程度的纤维化。本例病理组织学检查，脂肪、结缔组织增生、纤维化，小血管增生伴大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成，符合炎性假瘤的病理组织学特征。

本病的治疗包括药物治疗和手术治疗2类。糖皮质激素是目前首选的治疗方法，药物治疗效果不佳时应行手术治疗[20]。本例病史已5年，在当地已进行糖皮质激素治疗，效果欠佳，为尽快明确诊断，患儿法定监护人同意手术切除病变组织进行病理组织学检查;术后辅以糖皮质激素继续治疗，效果显著，血清IgG4恢复至正常水平。

本例为儿童，单侧泪腺发病，全身检查未见异常，因此本例目前应诊断为单纯累及眼眶的IgG4相关性疾病，不排除随着病程的延长全身其他脏器受累的可能。因此，在患儿出院时嘱其至少每6个月复查1次，全身不适应考虑到该病累及的可能。

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