CT引导下双极射频热凝联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症

刘垒 ，李春霖 ，龚建华 ，刘玉宁 ，刘方铭

（1.山东省千佛山医院疼痛科；2.山东省千佛山医院健康管理中心，山东 济南 250000）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是一种脊柱退行性病变，是引起腰腿痛的主要原因之一[1]。我科自2013-01-2013-10期间采用CT引导双极射频热凝联合盘内臭氧注射治疗腰椎间盘突出症患者62例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，男37例，女25例，年龄24～78岁，平均48±3.5岁，病程1年～20年。均有典型的神经根刺激症状，均行CT或MRI检查确诊。

1.2 诊断及排除标准

1.2.1 诊断标准 （1）典型神经根及或硬膜囊受压症状；不同程度腰部疼痛并向下肢放射史；（2）CT或MRI呈椎间盘突出征象，且突出的髓核组织未形成游离而脱落于椎管内；（3）不合并或不明显合并椎管骨性狭窄；（4）诊断与影像临床诊断相一致；（5）对物理治疗、口服消炎镇痛药、硬脊膜外腔神经阻滞等非手术治疗效果不满意；（6）患者家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）伴严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全患者；（2）凝血功能障碍患者；（3）骨性腰椎管狭窄患者；（4）突出物钙化或骨化患者；（5）突出物游离于腰椎管患者；（6）马尾神经综合征者；（7）心理障碍或精神障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 （1）设备仪器 射频控温热凝器 型号R-2000BD2北京北琪医疗科技有限公司；臭氧发生器德国赫尔曼MEDOZON。（2）术前准备 治疗前常规行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查，排除手术禁忌；签署知情同意书。

1.3.2 手术方法

所有患者均在CT引导下行椎间盘内双极射频热凝联合盘内臭氧注射术。病人俯卧于CT治疗床上，腹部垫枕，术式采用Lu W等[2]介绍的小关节内侧缘入路（图1A针）以及安全三角入路（即后外侧径路，穿刺点定位一般是与病变椎间隙平行，旁开中线8 cm～12 cm，图1B针）。术中严格无菌操作，常规消毒，铺巾，开通静脉通道，吸氧，并监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。1%利多卡因局麻有效后，CT引导下22 G×10 cm射频针沿小关节内侧缘穿刺至病变椎间盘，20 G×15 cm射频穿刺针经安全三角入路穿刺至病变椎间盘，使双针尖相距10 mm以内（见图1）。穿刺完成后分别给予2 Hz、1.5 V运动功能测定，50 Hz、1.5 V 感觉功能测定，测试无异常后，开启双极射频，射频参数：70℃、80℃、90℃ 各 60 s，94℃、180 s。术中注意患者的反应，以诱发出原始下肢疼痛区域的热、胀、麻感为佳。操作完毕，抽取45 ug/ml的臭氧，由B针注入臭氧5～10 ml。

图1、2 椎间盘双极射频CT平扫和三维成像。A：小关节内侧缘入路；B：安全三角入路

1.4 术后处理

为防止脑脊液渗漏，去枕平卧硬板床6 h，3天内限制腰部活动，神经根水肿症状明显者应用20%甘露醇250 ml静滴qd脱水3日。术后1月内下床活动需用弹力腰围加以保护。腰痛明显者，可采用偏振光照射或干涉波等辅助治疗。

1.5 疗效评价

参照改良 Macnab[3]判定标准：（1）优：疼痛消失，无运动受限，能正常工作和活动；（2）良：偶有腰腿痛，不影响工作生活，相比术前明显改善，疗效满意；（3）可：功能明显改善，有间歇性疼痛，可以忍受，对工作、生活稍影响，比较满意；（4）差：症状及体征无明显好转，不满意。优良率=（优+良）/总病例数×100%。

1.6 统计学分析

所有数据应用SPSS 17.0软件处理。计量资料采用均数±标准差（D）表示，计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

62例均手术顺利，未发生椎间隙感染以及神经、血管损伤及腹腔脏器损伤等严重并发症，13例患者出现穿刺针处疼痛，经偏振光照射等理疗后消失，患者术后7、14、30和180天的疗效优良率分别是62.9%、85.4%、90.3%和93.5%，中远期疗效满意（见附表）。

表1 术后疗效评估 [例数（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，在我国占腰腿痛发病率的10%[4]。近年来发病率日益增高，严重影响着患者的日常生活和工作。目前腰椎间盘突出症的微创治疗大体分为经皮穿刺手术、显微外科椎间盘摘除术和内镜下椎间盘切除术三类。文献证实，经皮穿刺下臭氧与射频联合是椎间盘突出治疗的一种较好选择[5-7]。

邢学红等[8]经研究后发现臭氧与射频联合作用疗效优于单纯臭氧或单纯射频组。射频热凝的作用原理为：射频电极在椎间盘内形成射频电场，其工作端在一定范围内发挥作用[9]，一是使维持胶原蛋白三维结构的共价键断裂，而使胶原蛋白固缩，体积缩小，椎间盘内压力减小，致病部分的髓核变性、凝固、收缩，体积减少，从而解除压迫；一是射频热凝可灭活炎症和致痛因子、窦椎神经痛觉感受器，并能消除神经根水肿。Kapural L等[10]发现：单极射频模式下，射频热量会向的各个方向播散；而双极模式中，热量集聚在两电极之间，一侧电极的热量被另一侧电极挡回，热量局限在两根电极之间，使热凝毁损范围扩大，同时使伸入纤维环内层的伤害感受器消融更加彻底。此外术中可通过神经电生理测试确定射频针处于靶点部位，在保证治疗疗效的同时可有效规避风险。

臭氧应用于椎间盘有许多研究报道[11，12]，一方面臭氧是一种强氧化剂，可将髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物氧化分解，氧化后的髓核体积逐渐缩小、固缩，突出物局部张力减少，神经、血管的压迫减轻，而达到缓解疼痛的目的；另一方面，臭氧有对抗炎性反应中免疫因子的释放、使神经根周围血管扩张、减轻神经根水肿等作用；另外臭氧对其所接触的组织如椎间盘表面、小关节突及肌肉组织内的神经末梢都有很好的镇痛作用。近来大量临床和实验证实椎间盘突出的致痛机理非常复杂[13]，腰椎间盘突出可对硬脊外膜和神经根周围的血管产生压迫，阻碍静脉回流，出现局部静脉曲张、渗出和组织水肿，导致无菌性炎症，所产生的炎性物质可引起神经痛，机械压迫、化学刺激与神经生长入部分纤维环是引起疼痛的主要因素。因此，椎间盘突出症的治疗应兼顾突出物对邻近组织的压迫解除、降低盘内压、消除神经根水肿以及消除周围组织的无菌性炎症。双极射频热凝可减少破裂纤维环伤害性刺激所引起的疼痛，臭氧通过降低椎间盘内压力及抗炎作用达到治疗目的；两者联合可产生多种生物学治疗效应的累积，达到强化疗效的目的，显著降低患者疼痛，提高治疗后优良率[14]。

在本研究中我们发现：对于突出物＜6 mm、未发生椎管狭窄的疗效满意；对于突出物＞6 mm，伴有因黄韧带肥厚等因素导致椎管狭窄的应慎重选择。本研究表明：术后14天、30天、180天优良率高达85.4%、90.3%和93.5%，较术后7天有非常显著的提高（P＜0.05）。而术后14天至180天疗效无显著性差异。

我们总结：CT引导双极射频热凝联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症具有安全、微创、疗效确切、选择性毁损病变神经组织及费用较低等优点，是一种有效的微创治疗手段。但因本研究样本数量有限，观察时间短，长期疗效还有待于进一步观察和证实。

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