老年患者PVP中BIS指导下右美托咪定的应用

罗义骏，李纯志，何朝阳

（解放军第113医院麻醉科，浙江 宁波 315040）

近年来我院老年患者PVP手术明显增多，手术效果满意，和文献报道[1]一致，但大多数患者手术过程中感觉明显疼痛、不适。曾使用术前30 min肌注哌替啶、咪达唑仑等方法，不能完善的解决此问题。本文探讨BIS指导下使用芬太尼复合泵注右美托咪定（Dex）镇静镇痛的效果与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院行PVP的患者60例，年龄61～75岁，体重45～71 kg，不限性别，ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准：未执行禁食、不能耐受俯卧体位、长期服用安定类药物、肝肾器官功能严重异常、严重心动过缓、重度高血压、严重心律失常、心肺功能不全、支气管哮喘，两种以上药物过敏以及老年性痴呆不能正确理解数字疼痛评分法（NRS）的患者。所有病例均经我院伦理委员会批准，并获得患方知情同意。（术中使用芬太尼0.1 mg/2 ml，Dex 200 μg/2ml。）

1.2 治疗方法

60例患者随机分为 A、B、C 3组（n=20）：A组安慰剂对照组，B组芬太尼复合泵注NS组，C组芬太尼复合泵注Dex组。3组间患者性别、体重、年龄差别无统计学意义。选择6个时间点：T1建立静脉通道前，T2患者俯卧位时，T3局部浸润麻醉时，T4工作套管到位注射骨水泥时，T5骨水泥凝固拔出工作套管时，T6患者仰卧位5 min时。

1.3 观察指标

患者入室即监护，建立外周静脉通道，后A组1 min静注NS 2 ml，B组、C 组 1min 静注芬太尼 0.6～1 μg/kg（稀释成2 ml）。患者俯卧位，消毒铺巾同时开始如下操作：A组泵注NS 60 ml/h，10 min时停止；B组泵注NS 60 ml/h，10 min时停止；C组Dex稀释成 4 μg/ml，泵注 0.5～1 μg/kg，10 min 泵完或BIS值达到70～75时停止。泵注完成后按通常手术步骤进行。

术前一日访视患者时教会其使用数字评分法。手术日患者入室后开始监测 BIS、SpO2、心电图（ECG）、间接动脉血压，并按6个时间点进行数字疼痛评分、记录监测数值。

1.4 统计学方法

采用prism5统计软件进行统计分析，所有计量资料以均数±标准差（）表示，用单因素方差分析，t组间行卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

6个时间点监测3组SpO2、HR与MAP变化统计，见表1；数字疼痛评分统计见表2。术中T3、T4时，A组患者术中数字疼痛评分、HR、MBP等的波动程度及不良事件的发生率明显高于其他2组；B组的术中数字疼痛评分、HR、MBP等的波动程度又明显高于C组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。术中T3时C组SpO2低于A、B组，但无统计学意义（P＞0.05）。A组1例患者T4时发生心绞痛（注射骨水泥前发生，患者1年前有心绞痛病史），经针对性处理后疼痛缓解，后继续手术，过程顺利，安返病房。

表1 监测各时间点 SpO2、HR、MBP 变化（n=20，）

表1 监测各时间点 SpO2、HR、MBP 变化（n=20，）

注：▲与A、B组比较，P＞0.05，*与A组比较，P＜0.05，**与A组、B组比较，P＜0.05

监测 组别 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 S p O 2（%）A 94.7±1.49 96.0±1.25 96.0±1.63 96.8±1.99 96.3±1.70 94.8±1.23 B 94.9±0.88 97.1±0.99 96.4±0.97 96.5±2.01 96.3±1.46 96.0±1.33 C 95.2±0.88 97.4±1.27 94.6±1.43▲ 96.2±0.79 95.6±0.84 95.9±0.99 H R（b p m）A 71.7±20.4 75.6±12.4 82.3±13.8 87.3±8.0 77.7±16.37 74.3±22.2 B 69.0±16.6 67.0±12.5* 74.0±14.4* 70.3±6.7* 1.3±14.6* 66.7±9.3*C 72.0±20.0 70.7±13.2* 68.3±13.0**61.0±11.5**61.3±13.2** 62.3±12.5*M B P（m m H g）A 94.0±3.5 94.3±9.0 97.3±6.7 99.3±8.0 97.0±7.2 98.7±5.1 B 92.0±1.0 86.0±8.5* 91.7±3.2* 91.7±1.5* 92.3±2.1* 92.3±0.6*C 91.7±1.5 88.7±3.2* 89.3±1.2* 81.7±11.0** 87.0±6.9* 86.0±9.6**

表2 六个时间点数字疼痛评分（n=20，）

表2 六个时间点数字疼痛评分（n=20，）

注：*与A组比较，P＜0.05，**与A组、B组比较，P＜0.01

组别 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 A 4.5±1.27 6.0±1.05 4.3±0.82 8.0±0.81 4.2±0.63 2.5±0.97 B 4.6±0.97 5.0±0.94 3.5±1.08 5.7±0.82* 3.3±1.06 2.0±0.82 C 4.8±1.03 4.7±0.82 2.9±0.74** 1.3±0.82** 0.4±0.70** 0.2±0.42**

3 讨论

随着经济日趋增长，人们对生活质量要求也越来越高，单纯局麻已经不能满足患者对镇痛的需要。李建哲建议在穿刺部位局麻基础上加入静脉麻醉[2]，孔凡磊使用止痛泵减轻患者痛苦[3]。经过仔细斟酌，我们认为芬太尼复合泵注Dex镇静镇痛的效果好，在BIS指导下使用能保障安全。

芬太尼是最常用的阿片类镇痛药物，可以提供良好的镇痛效果。但PVP手术中，患者除了疼痛还有紧张、恐惧等复杂情绪，且易受环境因素影响，单用芬太尼不能解决，而且芬太尼用量过大会发生呼吸抑制等并发症。（本研究芬太尼静注时机选择在俯卧位前，是为减轻患者摆放手术体位时的疼痛。）

Dex是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，在提供良好镇静的同时，具有易唤醒、血流动力学相对稳定、不抑制呼吸等优点，是局麻辅助镇静的理想药物。但其有发生心动过缓及低血压、高血压等不良反应的可能，使用剂量需要个体化（老年人由于生理特点更需如此）。

上世纪90年代以来，多种神经功能监测指标相继被引入临床麻醉领域，用于麻醉镇静深度的监测，BIS是其中使用最广泛和公认的监测指标。本文使用BIS监测Dex镇静深度，避免镇静过深或过浅，为药物使用的安全性提供了可靠保障。陆伟认为在重症监护病房（ICU）调控Dex镇静深度时BIS值设定为65～85比较合适[4]。考虑到手术操作对患者的影响，我们把BIS值设定为达到70～75时停止泵注Dex。

由本次研究，我们认为，在61～75岁老年人行PVP时，静脉注射芬太尼0.6～1 μg/kg，Dex 泵注 0.5～1 μg/kg（10 min泵完或 BIS值达到 70～75时停止），能安全的达到镇静镇痛。

[1]陈焕诗，张忠兴，杨小龙.椎体成形术治疗高龄老人胸腰椎体轻微骨折[J].颈腰痛杂志，2012，33（6）：463-466.

[2]李建哲，贾全章.经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折102例[J].中国老年学杂志，2013，33（13）：3235-3236.

[3]孔凡磊，付秀信，聂志红.止痛泵下手法复位联合经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性压缩骨折[J]. 中国骨质疏松杂志，2013，18（12）：1119-1121.

[4]陆伟，刘丽，龚敬，等.脑电双频指数监测在调控右美托咪定镇静深度中的应用[J].中华全科医学，2013，11（4）：574-575.