胃黏膜pH值监测早期判断急性脑出血患者预后的临床研究

张向红

河南大学第一附属医院神经内科 开封 475001

急性脑出血后机体处于应激状态，内脏器官血液重新分布［1］，以保证大脑的血液供应，而胃肠道血流量减少 ，进而胃肠黏膜屏障被破坏 ，可以导致应激性溃疡、上消化道出血、胃肠道细菌移位，导致多脏器功能障碍综合征（MODS）甚至死亡［2］。本研究比较分析胃黏膜pH值、APACHⅡ及GCS评分在急性脑出血患者的预后、并发症预测中的敏感性，为临床上急性脑出血患者病情及预后的判断提供可靠的实验依据，提高对急性脑出血患者的诊断、治疗水平，降低急性脑出血患者的并发症及病死率。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院神经内科2011－01—2012－12收治的38例急性脑出血患者，男21例，女17例；年龄40～80岁，平均（60.25±8.20）岁。合并高血压28例，糖尿病13例；出血量≥30mL 15例，出血量＜30mL 23例；壳核出血25例，丘脑出血9例，脑干出血4例。将其分成死亡组与生存组，发生与未发生MODS组进行考察。

1.2方法

1.2.1 胃黏膜pH监测方法：本研究采用盐水张力计法［3］，置管成功后，向球囊内注入温生理盐水5mL使之充盈并与胃肠黏膜密切接触，封闭囊管60min，使胃腔内液体和气囊内生理盐水的PCO2达到平衡后抽出囊内液体，用血气分析仪测定PCO2，同时抽取动脉血测定（HC03－）。将两数值代入 Henderson－Hasselbalch方程式：pHi＝6.1＋lg（HCO3－）／（F×0.031×PgCO2），计算出pHi。

1.2.2 急性生理及慢性健康评分即APACHII评分（Acute pHysiologic and Chronic Health Evaluation）［4］：①急性生理学指标：体温、平均动脉血压、心率、呼吸频率、氧合情况（PaO2）、血 HCO3－、动脉pH 值、血钾、血钠、血肌酐、红细胞比积、白细胞总数和意识状态（15－Glascow分值）。②慢性健康状况：伴随重要脏器功能不全者加分。③年龄：45岁以上加分，其中＞54岁加2分，55～64岁加3分，＞64～75岁加5分，＞75岁加6分。以上三项积分之和为APACHⅡ评分。

1.2.3 格拉斯哥昏迷评分（GCS）：昏迷程度以睁眼、语言、运动三者分数相加来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，轻度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分，低于3分是因插气管插管或气管切开插管而无法发声的重度昏迷者，会有2分 的评分。

1.3统计学分析所得数据以均值±标准差（s）表示，应用SPSS 12.0统计学软件对数据进行统计学处理，组内变化行方差分析，组间变化行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1周内死亡11例，病死率28.95%。死亡组与生存组比较，在入院30min时死亡组的胃黏膜pH值低于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05），APACHⅡ评分及GCS评分无统计学差异（P＞0.05），见表1。入院后24h死亡组的胃黏膜pH值低于生存组，有显著统计学差异（P＜0.01），APACHⅡ评分及GCS评分有统计学差异（P＜0.05），见表2。

1周内有8例患者发生多脏器功能障碍综合征（MODS），发生 MODS组与未发生 MODS组比较，入院30 min胃黏膜pH值显著降低（P＜0.05），差异有统计学意义；APACHⅡ评分及GCS评分无统计学差异（P＞0.05），见表3。入院24h胃黏膜pHi显著降低，有显著统计学差异（P＜0.01），APACHⅡ评分显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），GCS评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 2组入院30min有关指标比较 （s）

表1 2组入院30min有关指标比较 （s）

组别 n pHi APACHⅡ11 7.193±0.08 16.91±5.1 5.7±1.5生存组 27 7.315±0.16 15.42±3.6 6.1±1.4 t GCS死亡组2.396 1.023 0.783 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05值

表2 2组入院24h有关指标比较 （s）

表2 2组入院24h有关指标比较 （s）

组别 n pHi APACHⅡ11 7.132±0.12 17.71±5.4 5.0±1.4生存组 27 7.349±0.20 13.95±3.6 6.3±1.8 t GCS死亡组3.345 2.516 2.120 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05值

表3 发生与未发生MODS组入院30min有关指标比较

表4 发生与未发生MODS组入院24h有关指标比较

3 讨论

2组比较，初入院时胃黏膜pH值越低，患者的预后越差，病死率越高，能预测患者的预后及病死率，APACHⅡ评分及GCS评分不能早期预测疾病的严重程度及病死率。由于胃肠道本身具有这样的的解剖特点［5］：胃肠黏膜血管袢极度弯曲呈发夹状，供应胃肠黏膜的小动脉以直角形式从黏膜下小动脉发出，这种情况下不利于红细胞的直接流入，会造成胃黏膜比其他的组织更容易缺血。故在初入院时胃黏膜pH值越低，患者的预后将越差，病死率亦越高。APACHⅡ评分及GCS评分是反映全身一般状况的指标，在疾病的代偿期并不能充分反映疾病的严重程度，故不能早期预测疾病的严重程度。连续监测胃黏膜pH值将对急性脑出血患者的病死率判断上起到准确的预测作用，在敏感性上高于APACHⅡ评分和GCS评分。

本研究还显示发生MODS组与未发生MODS组比较，在急性脑出血早期胃黏膜pH值比APACHⅡ评分和GCS评分更加能早期、敏感的判断病人的并发症。胃肠黏膜绒毛的小动脉与小静脉成平行走形，与胃黏膜上皮下的毛细血管网相联系，形成逆流系统，一方面可以促进营养物质的吸收，另一方面，使二氧化碳也反复吸收，胃肠内的毒素及细菌易吸收入血，导致细菌移位，发生全身严重感染，进而全身单核巨噬细胞系统尤其是肝脏枯否细胞系统激活并通过激活凝血系统、纤溶系统及激肽系统，释放大量的炎性介质、细胞因子，大量脂质过氧化物。这种炎症反应就像是双刃剑，一方面抵御细菌感染，另一方面对机体造成自身损伤，微循环发生障碍，组织器官缺氧，最终导致全身炎性反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征 （MODS）［6］。故在急性脑出血早期胃黏膜pH值比APACHⅡ评分和GCS评分更加能早期、敏感的判断病人的并发症。

胃黏膜pH监测作为一个间接判断局部组织血液灌注及氧和情况的指标，在全身各脏器组织还处于代偿期，功能尚未发生改变时就发生了明显变化，能早期、灵敏的预测患者的MODS发生、病死率及并发症。全身系统供氧平衡的情况并不一定能代表局部组织器官的供氧平衡状况，胃黏膜pH值在敏感度上高于APACHⅡ评分及GCS评分。而且该技术具有操作简单、病人痛苦少、可反复测量等优点，在临床上实用性强，可以及时反应组织的灌注情况，指导医生及早对危重患者做出正确评估，及时采取正确的治疗方案，纠正危重患者全身和局部组织的缺氧和低灌注，恢复正常代谢，提高患者的生存机会和生存质量。

胃黏膜pH值监测做为一个间接测定局部组织氧和情况的指标对早期判断急性脑出血患者的预后与并发症有重要意义。

［1］郭洪志，郭富堂，朱汉英 .急性脑血管病所致多器官衰竭特点［J］.中风与神经杂志，1991，8（2）：87－88.

［2］任成山，毛宝龄.SIRS和MODS的研究现状与展望［J］.中国危重病急救医学，1999，11（8）：498－500.

［3］Knichwitz G，Rotder J，Brussel T，et al.A New method for continuous intramucosal PCO2measurement in the gastro intestinal tract［J］.Anesth Analg，1996，8（3）：6－11.

［4］Wong DT，Gomez M.Evalution of predictive ability of APACHⅡsustem and hospital outcome in Canadian intensive care unit patients［J］.Crit Carw Med，1995，23（8）：1 171.

［5］周 红，郑 江，王浴生 .感染性疾病治疗中抗生素诱导的内毒素释放研究进展［J］.解放军药学学报，2003，19（1）：58－62.

［6］Connor TJ，Song C，Leonard BE，et a1.An assessment of the effects of central interleukin－Ibeta，－2，－6and tumor necrosis factor－alpHa administration on some behavioural，neurochemical，endocrine and immune parameters in the rat［J］.Neuroscience，1998，84（3）：923－933.