大面积脑梗死后颅内血管血流动力学动态变化特点及其与预后的关系

杨 欢 张秀玲 王小平 周 成

湖北孝感市中心医院神经内科 孝感 432000

本研究对大面积梗死患者采用超声多普勒检查颅内血流动力学变化特点，并且与患者预后进行了分析，以探讨大面积脑梗死后颅内血管血流动力学动态变化特点及其与临床预后的关系，以期能为临床选择合适的诊治方案及时提供参考，分析如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取我院2011－06—2012－06神经内科收治的70例大面积脑梗死患者，患者均经核磁共振（MRI）和（或）CT检查确诊，入选标准：（1）患者发病时间＜24h。（2）确诊为脑梗死，排除脑出血。（3）发病后24～72h内复查头颅CT或MRI，确定脑梗死面积最大径＞5cm并累计两个或两个脑叶以上为大面积梗死。（4）选取单侧大脑中动脉供血区受累者。入选患者其中男39例，女31例，年龄36～87岁，平均（63.17±7.36）岁；有意识障碍者53例，其中昏迷11例，昏睡14例，嗜睡17例；有偏瘫者58例，肌力0～3级；伴有失语者26例，双眼球凝视者33例；有高血压史者53例，糖尿病史14例，脑梗死病史9例。以年龄匹配原则选取同期门诊体检正常健康人30例为对照组，其中男18例，女12例；年龄35～85岁，平均（61.82±7.57）岁。2组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 大面积脑梗死的诊断及分型：采用32排螺旋CT或核磁共振对入院疑似脑梗死患者进行检查，将大脑伴有分为皮质区、放射冠区、深支分布区，根据供血区域分出颅内动脉供血分布区，按照血供范围分为完全大脑中动脉（MCA）及皮质型MCA。

1.2.2 颅内血管血流动力学检查方法：采用 Multi－Dop T TCD检测仪检查，患者在床旁进行检查，对照组在超声检查室检查，检查患者大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、颈内动脉末端（TICA）、MCA，分析相关参数：平均流速（Vm）、脉动指数（PI）、收缩峰速度（Vs），计算两侧大脑前动脉收缩峰流速（VAVA）比值（RVACA）、两侧 VPCA 比值（RVPCA）。

1.2.3 神经功能缺损评分［1］：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评分，包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等因子，每个因子下根据患者表现不同有不同的分值，总分0～42分。

1.2.4 治疗方法：患者根据内科表现在神经内科先进行标准内科治疗，然后请外科医师进行会诊，如有必要行外科治疗。

1.3随访及观察指标观察入院时、第3天时、第7天时、第14天时患者TCD检查各参数、NIHSS评分及预后，预后分为死亡及存活，在出院后进行门诊随访1次／月，了解康复情况，存活患者在发病后3个月时进行Barthel指数（BI指数）评分［2］，根据BI评分分为重度残疾（BI≤60分）、中度残疾（BI 60～85分）、轻度残疾（BI＞85分）。

1.4统计学方法数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用率表示进行卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，组内不同时段检测数据采用重复测量方差分析，检验值有统计学意义时进行SNK法进行两量比较，检验值P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1患者影像学分型、TCD检查颅内动脉血流流速、预后影像学检查结果完全MCA型者49例，皮质型MCA者21例，梗死位置位于右侧半球者32例，左侧者38例；大面积脑梗死患者 MCA、TICA血流流速明显慢于对照组（P＞0.05），ACA、PCA流速与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1；70例入选的大面积脑梗死患者，治疗期间死亡18例，存活54例，病死率为25.71%，其中完全MCA型者病死16例，病死率为32.65%，存活患者重度残疾21例（42.86%），中度残疾12例（24.49%），轻度残疾0例。皮质型MCA者病死2例，病死率9.52%，存活患者其中重度残疾5例（23.81%），中度残疾6例（28.57%），轻度残疾8例（38.10%），完全MCA型预后不及 MCA皮质型患者，病死率及残疾程度比较差异具有统计学意义（χ2＝4.12，χ2＝17.33，P＜0.05）。

表1 2组颅内动脉平均血流速度（Vm）比较 （s，cm／s）

表1 2组颅内动脉平均血流速度（Vm）比较 （s，cm／s）

组别 n±6.44病例组 70 46.33±13.39 36.41±13.31 46.28±14.24 35.29±14.20 t TICA MCA ACA PCA对照组 30 58.34±13.37 57.56±13.18 48.49±8.19 38.52 4.11 7.30 0.79 1.19 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05值

2.2完全MCA型患者颅内动脉血流动力学动态监测结果及NIHSS评分PI、MCA、NIHSS入院时、第3天、第7天、第14天不同时间段比较差异具有统计学意义（P＜0.05），RVAVA、RVPCA不同时间段比较差异无统计学意义（P＞0.05），对不同时间段PI、MCA、NIHSS检测数值进行两两比较，第3天、第7天、第14天与入院时PI、MCA及NIHSS升高比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），第7天、第14天与第3天比较PI及NIHSS下降、MCA升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.3 MCA皮质型患者颅内动脉血流动力学动态监测结果及NIHSS评分PI、MCA、NIHSS入院时、第3天、第7天、第14天不同时间段比较差异具有统计学意义（P＜0.05），RVAVA、RVPCA不同时间段比较差异无统计学意义（P＞0.05），对不同时间段PI、MCA、NIHSS检测数值进行两两比较，第3天、第7天与入院时比较PI、NIHSS升高，第7天、第14天与入院时比较MCA升高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），第14天与第3天比较PI及NIHSS下降、MCA升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 完全MCA型患者颅内动脉血流动力学动态监测结果及NIHSS评分 （s）

表2 完全MCA型患者颅内动脉血流动力学动态监测结果及NIHSS评分 （s）

注：PI为对侧MCA的PI值，第3天、第7天、第14天时各项检测值均为存活患者检测数值，＊P＜0.05，△P＜0.05

2 14.02±5.22第3天 33 1.20±0.18＊ 30.11±14.35＊ 1.07±0.28 1.05±0.24 18.89±5.92＊第7天 33 1.05±0.29＊△ 31.23±13.60＊△ 1.11±0.28 1.09±0.35 17.96±6.13＊△第14天 33 0.91±0.22＊△ 32.44±15.26＊△ 1.23±0.35 1.14±0.34 17.01±4.82＊△F入院时 49 0.82±0.25 27.40±12.31 1.05±0.23 1.04±0.2 23.51 39.17 2.24 1.33 5.42 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜值0.05

表3 皮质型MCA患者颅内动脉血流动力学动态监测结果及NIHSS评分 （s）

表3 皮质型MCA患者颅内动脉血流动力学动态监测结果及NIHSS评分 （s）

注：与第3天、第7天比较，＆P＜0.05；＊P＜0.05，△P＜0.05

1 14.00±5.11第3天 33 0.98±0.24＊ 50.46±14.43 1.07±0.27 1.06±0.30 18.76±5.43＊第7天 33 1.04±0.21＊ 54.35±14.57＊ 1.11±0.29 1.07±0.28 17.02±6.32＊第14天 33 0.86±0.20△ 57.66±13.13＊△ 1.11±0.32 1.12±0.24 12.02±4.13＆F 5.28 3.15 0.10 0.38 2.98 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜值0.05

3 讨论

脑血管病是心血管内科最常见的疾病，是危害中老年人身体健康的常见疾病之一，其中脑梗死最容易引起患者致残及死亡。大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑主动脉主干、皮质支的完全性卒中，一般将脑梗死最大病灶最大直径＞5cm并且同时累及两个或两个以上脑叶时即可诊断为大面积脑梗死，大面积脑梗死是脑梗死中最为危重的一种类型，目前报道显示大面积脑梗死病死率可高达30%～66%［3］，如合并脑疝、大脑中动脉主干闭塞时病死率更高，而且脑梗死面积及大脑中动脉闭塞程度与患者关系密切，是影响患者预后的最主要因素之一，因此早期诊断脑梗死并且采取有效的干预治疗措施极为重要。

目前对脑梗死的诊断主要依据临床症状、CT、MRI等技术，CT检查在超早期诊断脑梗死时存在一定的阴性率，MRI检查时采用DWI诊断阳性率可达100.00%，因此一般认为在发病早期行MRI检查诊断价值较高［4］，但是 MRI检查对脑血管血流动力学情况显示效果不佳，而脑血管是否有闭塞是影响患者预后的关键，因此了解脑血管血流动力学此时极为必要。TCD是无创性检查技术，能通过超声回声及相关参数变化来了解血流情况，其中MCA主要能反应大脑半球的血供状况，Vm能了解搏动性血液供应强度，PI、RI能反应脑血管阻力及脑灌注情况。从文献报道情况来看［3，5］，在大面积脑梗死患者中其MCA的Vm、ICA、Vm明显低于病灶对侧及正常人群，而PI、RI会明显较对照组增大，提示大面积脑梗死时患者脑血管阻力较大，脑灌注能力不足，而且主要以MCA血流情况变化更为明显，本文研究结果中大面积脑梗死患者MCA、TICA血流流速明显慢于对照组，研究结果与以上报道一致。根据病灶所属血供范围不同大面积脑梗死可分为完全MCA型及皮质型MCA，相对比较皮质型MCA为非恶性型，临床报道显示两种类型的患者血流动力学有所不同［6］，完全MCA型较皮质型MCA患者MCA血流速度更慢，本文研究结果显示完全型MCA在发病14d之前MCA、PI均升高，MIHSS评分以发病后早期评分较高，7～14d之内变化不明显，第7天、第14天与第3天比较PI及NIHSS下降、MCA升高，皮质型MCA第3天、第7天与入院时比较PI、NIHSS升高，第7天、第14天与入院时比较MCA升高，第14天与第3天比较PI及NIHSS下降、MCA升高，研究结果提示完全MCA型发病早期MCA血流速度、血管阻力明显高于皮质型MCA，而且MCA患者MCA较完全MCA型流速恢复时间更早一些。分析两种类型的患者其预后情况，70例患者病死率为25.71%，其中完全MCA型者病死率为32.65%，存活患者重度残疾21例，中度残疾12例，轻度残疾0例，MCA皮质型者病死2例，病死率9.52%，存活患者其中重度残疾5例，中度残疾6例，轻度残疾8例，完全MCA型病死率明显高于皮质型MCA，而且后期残疾程度较皮质型MCA患者重，提示完全MCA型预后不及皮质型MCA，这一研究结果与临床报道相符，之所以出现这样的结果主要是由于完全MCA型MCA闭塞情况更为多见，血流流速较慢，而皮质型MCA患者MCA受累严重程度不及完全MCA型。

综上所述，大面积脑梗死患者MCA血流动力学变化较为明显，主要明显为MCA血流速度减慢，完全MCA型表现更为明显，随着治疗血流动力学会逐渐改善，完全 MCA型患者预后不及皮质型MCA。

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［2］候东哲，张颖，巫嘉陵，等 .中文版Barthel指数的信度与效度研究［J］.临床荟萃，2012，27（3）：219－221.

［3］温世斌，尤玉娟，葛晓玲，等 .大面积脑梗死脑血流动力学动态变化研究J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（15）：8－10.

［4］陈轶，贺淑禹，李华，等 .磁共振弥散加权成像与血管成像联合应用在急性大面积脑梗死与脑炎鉴别诊断价值［J］.陕西医学杂志，2013，42（3）：375.

［5］古坤意，潘秋燕，邹良玉，等 .大面积脑梗死血管成像及血流动力学改变研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（21）：5－8.

［6］温世斌，夏金华，彭德强，等 .大面积脑梗死的脑血流动力学动态变化与卒中预后的观察［J］，临床荟萃，2013，28（2）：164－167，171.