应用神经刺激仪行臂丛神经阻滞麻醉临床研究

范 琳 孟明华 刘翠翠

山东莱芜市人民医院麻醉科 莱芜 271100

臂丛神经阻滞是临床上肢手术常用的麻醉方法，本文就神经刺激仪定位和传统异感法定位两种方式在腋路、肌间沟联合臂丛神经阻滞下行上肢手术麻醉的情况进行比较分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2010－01—2013－06本院64例拟在腋路、肌间沟联合臂丛神经阻滞下行择期上肢手术的患者，随机分为观察组和对照组各32例。观察组应用神经刺激仪引导下行神经阻滞麻醉；对照组用传统异感法行神经阻滞麻醉。观察组年龄18～79岁，平均（46.4±9.5）岁，男19例，女13例；体质量40～77kg；平均（53.9±4.3）kg；按美国麻醉医师学会（ASA）分级标准为Ⅰ～Ⅱ级［1］（无心、肝、肺、脑、肾、内分泌等重要器官的器质性病变或有轻度系统性疾病，处于功能代偿阶段）。对照组年龄18～77岁，平均（45.8±8.7）岁；男17例，女15例；体质量41～79kg；平均（52.7±4.9）kg；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。2组年龄、性别、体质量及ASA分级等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2观察指标观察2组患者的穿刺次数、阻滞时间（麻醉给药操作时间）、阻滞起效时间（阻滞完成到可进行外科手术切皮的时间）、手术时间、神经阻滞效果及不良反应发生情况。

1.3排除标准ASA分级Ⅲ～Ⅴ级［1］（有明显或严重系统性疾病，功能处于早期失代偿或失代偿阶段；手术与否，病人的生命均难以挽救）；患侧既往上肢有神经损害者；锁骨骨折伴神经损伤、穿刺部位存在气胸、感染、凝血功能障碍者。

1.4器械及药品准备神经刺激仪和神经刺激针（均为德国贝朗公司生产），麻醉用药为0.75%罗派卡因、阿托品、安定等。

1.5阻滞麻醉方法术前30min所有患者均肌内注射安定10mg，阿托品0.5mg。手术室内监测常规生命体征。观察组在神经刺激仪定位下行腋路、肌间沟联合臂丛神经阻滞。患者去枕仰卧，头转向对侧，充分暴露颈部，神经刺激仪首次电流以1mA起，首先在前中斜角肌肌间沟处定位进针，引起对应肌肉收缩后，电流减低至0.3mA仍诱发出肌肉收缩时，若回抽无血注入0.375% 罗哌卡因0.2mL／kg；再行腋路臂丛神经阻滞麻醉，患肢上臂外展90°、屈肘位90°，在腋窝最高点、腋动脉搏动处上方定位，如电流减至0.3mA仍能诱发肌肉收缩，回抽无血注入0.375%罗哌卡因0.2 mL／kg，阻滞完成后每10min进行一次疼痛评估［2］。对照组使用传统异感法行联合臂丛神经阻滞，余同观察组。

1.6神经阻滞效果标准根据患者对手术刺激的反应及疼痛评分（VAS评分［3］）将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛或有轻微疼痛但可以忍受（VAS评分0～3分）；良：手术时感疼痛（VAS评分4～6分），需辅以镇静药；差：手术时剧烈疼痛（VAS评分7分以上），需全麻完成手术。麻醉效果优、良则为阻滞成功，若30min内镇痛效果差者视为阻滞失败。

1.7统计学处理软件包选用SPSS 16.0，计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组臂丛神经阻滞情况及手术时间比较观察组臂丛神经阻滞的穿刺次数、阻滞时间及阻滞起效时间明显优于对照组（均P＜0.05），2组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2组神经阻滞效果比较神经阻滞效果成功率观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组臂丛神经阻滞情况及手术时间比较 （s）

表1 2组臂丛神经阻滞情况及手术时间比较 （s）

组别 n 穿刺次数（次）阻滞时间（min）起效时间（min）手术时间（min）32 1.2±0.7 9.3±2.6 11.8±2.2 110.2±42.2对照组 32 3.1±1.4 11.7±3.2 13.3±2.7 112.1±41.7 t观察组1.322 1.303 0.65 8.896 P值值0.000 0.001 0.000 0.796

表2 2组患者神经阻滞效果比较 ［n（%）］

2.3 2组不良反应发生情况比较观察组出现不良反应2例，对照组6例，观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组不良反应发生情况比较 （n）

3 讨论

臂丛神经阻滞是临床上肢手术常用的麻醉方法，是一种区域阻滞技术，选择的阻滞麻醉路径不同，阻滞麻醉效果也有相应差别。由于单一应用肌间沟臂丛神经阻滞或腋路神经阻滞都有各自局限性不能完全满足麻醉需要，故临床上通过这两种路径联合阻滞以满足完全麻醉要求。传统异感定位法以针刺异常感探寻定位，需要依赖操作者丰富经验，往往反复多次穿刺，造成周围组织甚至动脉损伤，导致气胸发生的可能性较大，并需要依赖患者清醒状态下的合作和准确诉说异感，容易导致阻滞麻醉不全和失败发生的几率［4］。近年来有多篇报道运用神经刺激仪定位下指导联合臂丛神经阻滞麻醉取得良好的效果，也降低了因解剖标志不清的肥胖者及不合作患者发生麻醉失败时需增加麻醉药量或辅助药物等不足的发生率［5］。

神经刺激仪联合臂丛神经阻滞麻醉能否达到满意的阻滞效果关键在于是否准确定位［6］。神经刺激仪作用原理是利用电刺激器产生单个脉冲刺激波电流传至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，引起混合神经产生去极化，其中运动神经较易产生去极化出现所支配肌肉的收缩，因此不需要通过穿刺针穿刺接触神经产生的异感来判断，而可直接通过肌肉收缩反应使神经阻滞定位有个直观指标。张奎等［7］观察到利用神经刺激仪进行正确肌肉运动定位，与超声引导下定位阻滞麻醉的成功率相似。神经刺激仪的电流刺激量大小与阻滞成功率高低密切相关，组织的层次、导电性及运动神经的刺激阈电位等多方面因素均能够影响神经刺激仪所释放出来的电流强度对运动神经作用的大小［8］。本研究中大部分患者在0.3mA刺激电流下引导出相应的肌肉收缩，从而使神经刺激针与臂丛神经较为接近，进而使局部麻醉药能快速有效地到达周围神经，产生良好的阻滞麻醉效果，这与李在枢［9］的观察基本一致。

本研究结果表明，观察组患者在神经刺激仪引导下进行联合臂丛阻滞麻醉穿刺的次数、阻滞时间及麻醉阻滞起效时间与对照组比较均明显缩少（均P＜0.05），同时观察组阻滞麻醉成功率达到96.88%，明显高于对照组（P＜0.05），表明神经刺激仪引导下联合臂丛神经阻滞麻醉操作更准确快捷，阻滞麻醉效果更好，与袁继凯［10］报道相符。在穿刺损伤不良反应的并发症方面，观察组的发生率低于对照组（P＜0.05），表明在神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞不良反应少。

总之，神经刺激仪辅助定位下臂丛神经阻滞操作时间缩短、阻滞完善、成功率高、并发症少，优于传统异感定位法。

［1］Lahori VU，Raina A，Gulati S.A randomizes comparative study of efficacy of axillary and infraclavicular approaches for brachial plexus block for upper limb surgery using peripheral nerve stimulator［J］.Indian J Anaesth，2011，55（3）：253－259.

［2］唐毅，耿智隆，汪惠文，等 .神经刺激仪引导下锁骨上臂丛神经阻滞罗哌卡因半数有效浓度的研究［J］.西北国防医学杂志，2010，31（2）：111－113.

［3］胡思光，张华，陈敏玲 .神经刺激仪肌间沟臂丛麻醉用于老年患者的临床观察［J］.赣南医学院学报，2010，30（4）：574－575.

［4］王祥和，陈 韬，张群英，等 .相同剂量不同浓度罗哌卡因用于肌间沟臂丛阻滞观察［J］.东南国防医药，2010，25（2）：200.

［5］钟宝琳，黄桂明，李优春 .神经刺激仪定位下臂丛神经阻滞效果观察［J］.实用临床医学，2011，12（12）：25－26.

［6］徐淑兰，于永生，尹军 .神经刺激仪在臂丛神经阻滞的临床应用［J］.宁夏医学杂志，2012，3（3）：248－249.

［7］张奎，叶文彬，张秋萍 .神经刺激仪在臂丛神经阻滞临床应用研究［J］.现代诊断与治疗，2012，23（9）：1 495－1 496.

［8］江琦，黄焕森，杨进辉，等 .同一径路神经刺激仪定位臂丛神经后束不同分支临床效应的比较［J］.实用医学杂志，2013，29（4）：676－677.

［9］李在枢 .不同定位方法行臂丛神经阻滞的效果分析［J］.实用临床医学，2013，24（3）：492－493.

［10］袁继凯 .外周神经阻滞麻醉的临床应用［J］.临床医学，2012，34（3）：83－84.