阿司匹林联合氯吡格雷对脑梗死急性期进展的影响

邱 峰

新疆地质调查处职工医院内科 乌鲁木齐 830016

现代研究表明，脑梗死急性期病情进展发生率20%～50%，致残率和致死率较一般脑梗死高，预后差［1］。因此，阻止脑梗死急性期病情进展对预后意义重大。阿司匹林与氯吡格雷是预防脑梗死的常用抗血小板药物，两种药物的临床疗效均已获得了临床验证，但对两者联合用药能否延缓或阻止脑梗死急性期病情进展尚未达成共识。作者采用两药联合治疗脑梗死急性期，观察其对脑梗死急性期病情进展的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2008－02—2013－02我院收治的脑梗死急性期患者120例，按随机数字表法分为观察组和对照组各60例。观察组男36例，女24例；年龄42～77岁，平均（60.44±8.35）岁；合并高血压13例，糖尿病9例，高脂血症7例，冠心病者6例。对照组男35例，女25例；年龄43～76岁，平均（61.32±8.64）岁；合并高血压14例，糖尿病10例，高脂血症8例，冠心病7例。2组性别、年龄、NIHSS评分（美国国立卫生院卒中评分量表）、并发症、既往卒中史和吸烟史等方面比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理道德委员会批准，并获得患者的知情同意。

纳入标准［2］：（1）符合脑梗死急性期的西医诊断标准；（2）年龄35～80岁；（3）发病后6～24h内入院。排除标准［3］：（1）由脑外伤、脑寄生虫、脑肿瘤、代谢障碍、冠心病、心内膜炎、风湿性心脏病等引起脑栓塞者；（2）短暂性脑缺血发作、出血性脑血管病、骨髓增生异常综合征者；（3）严重肝、肾功能不全者；（4）最近1周内使用抗血小板及影响血小板聚集药物者；（5）有脑卒中史且遗留严重后遗症者；（6）血小板计数＜100×109／L或＞450×109／L，合并凝血机能障碍或出凝血疾病者；（7）有活动性溃疡或近期内脏出血者；（8）近4周内创伤或行较大外科手术者；（9）对阿司匹林或氯吡格雷过敏不能耐受者；（10）妊娠期或哺乳期妇女，不能配合治疗者。

1.2方法2组均常规治疗，包括吸氧、扩血管、扩容、降颅压、改善脑循环、脑细胞保护剂、维持水、电解质平衡及预防感染等，对存在高血脂、高血糖等并发症患者分别给予控制血脂、血糖等对症处理。观察组在常规治疗基础上，第1天给予阿司匹林肠溶片300mg，po，qd，硫酸氢氯吡格雷片300 mg，po，qd；第2～7天予拜阿司匹林100mg，po，qd；波立维75mg，po，qd。连用7d。对照组第1天给予拜阿司匹林300 mg，po，qd；第2天以后给予拜阿司匹林100mg，po，qd。

1.3观察指标观察患者入院后病情进展情况。脑梗死急性期病情进展的评价标准：起病6h～7d内病情进行性加重，颅脑CT排除梗死后出血和新发梗死，符合下列条件之一者：（1）较入院时NIHSS评分≥4分；（2）瘫痪肢体的肌力较入院时≥2级。

1.4疗效评定参照第5届全国脑血管病学术会议制定的临床疗效标准［4］。在入院时及入院第1、3、7天进行NIHSS评分。NIHSS评分减少率（%）＝治疗前NIHSS评分－治疗后NIHSS评分／治疗前NIHSS评分×100%。痊愈：NIHSS评分减少率91%～100%；显效：NIHSS评分减少率46%～90%；有效：NIHSS评分减少率18%～45%；无效：NIHSS评分减少率0～17%；恶化：NIHSS评分增加。总有效率＝（痊愈＋显效＋有效）／总例数×100%。

1.5安全性评价及时复查CT、血常规、凝血四项等，观察有无颅内、消化道、皮肤黏膜及泌尿系统出血；有无严重的过敏反应及胃肠道反应等。

1.6统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后NIHSS评分比较治疗前2组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组均较治疗前明显改善，观察组改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。治疗后，观察组符合脑梗死急性期病情进展标准11例（18.33%），对照组28例（46.67%），观察组病情进展率明显低于对照组（χ2＝4.873，P＝0.013）。

表1 2组治疗前后NIHSS评分比较 （分）

2.2 2组临床疗效比较观察组与对照组总有效率分别为53.33%、28.13%，观察组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组疗效比较

2.3安全性比较2组患者均无明显的出血并发症，未出现严重的胃肠道及过敏反应。

3 讨论

研究显示，急性脑梗死多为大动脉粥样硬化型，其发生机制的基础为动脉粥样硬化，继而血管内皮细胞坏死，血管内膜下胶原组织暴露，与血小板接触黏着，血小板释放出5－羟色胺、二磷酸腺苷（ADP）、儿茶酚胺、血栓素 A2（TXA2）、前列腺素G2、钙离子及内皮素等，致使动脉收缩管腔狭窄，同时血小板聚集黏附，网织红细胞及纤维蛋白，形成血栓［5］。由此可见，血小板的集聚、活化在脑梗死急性期的发生发展中的作用至关重要。因此，抗血小板治疗成为脑梗死急性期治疗的重要措施之一，脑梗死急性期未行溶栓治疗者应尽早给予抗血小板药物治疗。研究发现，脑卒中发生48h内应用抗血小板药物，能显著降低患者的病残或病死率，并能显著减少复发［6］。Li等［7］研究发现，早期双联应用抗血小板药物治疗，90d内脑梗死的再发生率7.4%，明显低于单用阿司匹林治疗的11.3%，差异具有统计学意义P＜0.05，提示早期联合应用抗血小板聚集药物治疗可明显降低缺血性脑血管事件的复发率，是首选的基本药物。Assiri等［8］证实，7d内双联应用抗血小板药物治疗可显著减少微栓子信号（MES），提示双联应用抗血小板药物能减少微栓子的脱落，阻止或减缓脑梗死病情进展，降低复发率。本次研究结果显示，脑梗死急性期患者给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗后，观察组符合脑梗死急性期病情进展标准11例（18.33%），对照组28例（46.67%），观察组病情进展率明显低于对照组（χ2＝4.873 P＝0.013）。治疗前2组 NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组均较治疗前明显改善，观察组改善情况明显优于对照组，P＜0.05。观察组与对照组总有效率分别为56.67%、33.33%，观察组的疗效明显优于对照组，P＜0.05。2组患者均无颅内、消化道、皮肤黏膜及泌尿系统出血；无严重的过敏反应及胃肠道反应等。结果提示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死急性期可延缓病情的进展。这可能与两种不同的抗血小板药物的作用机制、作用环节不同有关。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶的生成以阻断TXA2生成从而达到抗血小板聚集作用，且这种机制是不可逆的［9］；氯吡格雷是一种噻吩并吡啶类药物，其抗血小板作用是通过选择性抑制ADP受体来实现的，另外其还具有保护血管内皮和稳定易损斑块的作用［10］。阿司匹林联合氯吡格雷具有协同作用，能阻止血栓的扩大，稳定斑块，从而缓解了病情，延缓或阻止其进展，效果肯定。

综上所述，阿司匹林联合氯吡格雷在治疗脑梗死急性期临床疗效优于单用阿司匹林。但本研究入选样本量较小，随访时间较短，还有待扩大样本量和延长随访时间进一步研究。

［1］沈明强，程庆璋，石冬敏，等 .不同抗血小板治疗对急性脑梗死患者血小板活化聚集状态的比较［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2013，2（5）：213－216.

［2］薛忠元，葛纪，宋洋，等 .谷胱甘肽、阿司匹林、奥扎格雷钠联合治疗老年急性脑梗死的疗效［J］.中国老年学杂志，2012，32（23）：5 256－5 258.

［3］孙新芳，肖桂荣 .阿托伐他汀联合阿司匹林治疗急性脑梗死患者的临床研究［J］.中华老年医学杂志，2010，9（5）：715－717.

［4］王特，孙新刚，刘运海，等 .早期巴曲酶联合硫酸氢氯吡格雷治疗老年急性进展性脑梗死的疗效［J］.中国老年学杂志，2012，32（23）：5 270－5 271.

［5］李国毅，臧召霞，徐琳 .联合应用氯吡格雷与前列地尔治疗急性脑梗死的临床研究［J］.中风与神经疾病杂志，2011，28（4）：351－354.

［6］李鹏，梁丽贞 .阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗急性脑梗死的临床观察［J］.中国医院药学杂志，2009，11（2）：924－926.

［7］Li X，Zhou G，Zhou X，et al.The efficacy and safety of aspirin plus dipyridamole versus aspirin in secondary prevention following TIA or stroke：A meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Journal of the neurological sciences，2013，6（17）：276－279.

［8］Assiri A ，Al－Majzoub O，Kanaan AO，et al.Mixed treatment comparison meta－analysis of aspirin，warfarin，and new anticoagulants for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation［J］.Clinical therapeutics，2013，35（7）：967－984.

［9］杨文臣，许莹 ，张淑峰，等 .马来酸桂哌齐特注射液联合阿司匹林肠溶片治疗急性脑梗死的临床观察［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，10（5）：386－387.

［10］刘新平，郭鹏，朱海生，等 .氯吡格雷对急性脑梗死患者血清高敏感C反应蛋白的影响［J］.中华神经科杂志，2008，25（3）：356－358.