神经内科40例复视患者诊疗体会

吴 平 全亚萍 陈顺中

江苏泰州市中医院脑病中心 泰州 225300

复视是由于一个物象落在分开过大的视网膜非对应点上，视网膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，而出现真像和假象。临床上以双眼复视多见，病因可分为神经源性、肌源性、机械性等。笔者将我科40例主要表现复视的患者病因总结如下。

1 对象和方法

1.1对象复视患者40例，男22例，女18例，年龄41～72岁（平均65岁）；均为双眼复视伴头昏症状，遮住一眼后复视症状消失。

1.2方法入院后请眼科查红玻璃试验，常规行血生化、血糖、甲状腺功能全套、头颅 MRI＋MRA、颅底CT薄层扫描、新斯的明试验等检查。治疗原发病：如控制血糖、抗感染，必要时请相关科室会诊指导治疗。支持治疗：B族维生素营养神经，改善微循环治疗。

2 结果

见表1。肌源性病因与定位：重症肌无力1例，双侧上睑提肌及左侧外直肌麻痹。甲状腺功能亢进1例，为双侧上直肌、内直肌麻痹。

表1 38例神经源性损害眼外肌麻痹病因分析

3 讨论

本组病例中，糖尿病引起的复视16例占40%。糖尿病是一种慢性代谢性疾病，隐性糖尿病患者复视为首发症状［1］，以一侧动眼神经受累最多，外展神经次之，原因为营养动眼神经的血管侧支循环不丰富，血管发生缺血缺氧会加重受损［2］。伴眶部、额部疼痛的患者，易与动脉瘤混淆。由于动眼神经缩瞳纤维居于周边部，对于缺血影响比中心部位轻。故一般瞳孔无变化，以此可与之鉴别。糖尿病并发脑神经损伤的可能机制为 ：（1）营养神经的血管基底膜增厚，内皮细胞增生，血管内壁有脂肪及多糖类沉积，导致管腔狭窄。同时糖尿病患者的凝血与纤溶系统失调，促进血管内血栓形成，引起神经组织缺血、缺氧，最终导致神经损伤和坏死。（2）糖尿病周围神经病变主要病理特征为轴突萎缩和脱髓鞘。高血糖引起的代谢失调、神经营养障碍和免疫调节失衡等最终导致神经节轴突和髓鞘退变。本组患者通常急性发作，就诊时否认既往糖尿病史，常规行空腹血糖检查，对空腹血糖可疑偏高患者进一步行糖耐量试验、糖化血红蛋白、血胰岛素C肽检查，其中空腹血糖检查及糖耐量试验可作为确诊依据。糖尿病的发病往往与其病程及严重程度无关，并且缺乏糖尿病的典型病史［3］。治疗上予以控制血糖、营养神经、改善微循环治疗。

脑血管疾病是眼外肌麻痹的主要病因之一，长期的高血压致脑动脉硬化，弹性下降，靠近动脉壁的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经易受压，或者脑干部位的责任病灶直接累及这三对脑神经，导致眼外肌麻痹，从而出现复视。本组病例以高血压、动脉硬化、脑干梗死、脑干出血等微血管性病因存在12例（30%）。患者一般发病较缓慢，大多伴有头晕、短暂性肢体麻木、乏力等症状，其病理变化为出血、血栓形成及硬化血管的压迫。腔隙性脑梗死在老年人中较为常见，支配眼球运动的神经核及参与协调眼球同向运动的内侧纵束位于中脑、脑桥部位，这些部位由椎基底动脉系统的深穿支供血，且侧支循环较差，容易发生腔隙性脑梗死。梗死后神经系统的营养供应缺失，而导致神经传导障碍。但近年来脑血管病呈年轻化趋势，本组病例中1例，42岁男性高血压患者，平素有烟酒嗜好，以复视为首发症状伴偏身麻木，经头CT检查后，确诊为脑桥出血，通过相关治疗后，症状缓解。提醒我们对于有脑卒中危险因素（高血压、高血脂、吸烟等）的年轻人平素一定要注意脑血管病的一级预防。

颅内动脉瘤也是常见病因之一，动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。动脉瘤破裂前可直接压迫邻近结构而出现局部定位症状，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。其中最为典型的是后交通动脉瘤压迫在此穿行的动眼神经，受损时表现为完全性动眼神经麻痹。颅内动脉瘤破裂为神经科危症，且大多数动脉瘤破裂前无任何先兆。因此对于双眼复视的病人应常规行头颅MRA检查，对可疑动脉瘤患者行CTA或DSA确诊。以防误诊、漏诊。

重症肌无力是引起眼外肌麻痹主要肌源性病因。目前统计50%～75%的MG患者以眼外肌无力为首发症状，10岁以下的患儿90%以上以眼外肌无力为首发症状［4］。重症肌无力是一种累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，休息后症状减轻。因为瞳孔括约肌为平滑肌，故瞳孔无变化。治疗上予以吡溴斯的明及激素治疗后症状能缓解。炎症也会引起眼外肌麻痹，包括感染性脑神经炎和慢性非特异性炎症。本组病例中2例发病前有感冒史。另外2例有结核菌感染史，且脑脊液提示异常。慢性非特异性炎症引起眼外肌麻痹常见疾病为痛性眼肌麻痹。对于以双眼复视为主诉的患者，大部分患者是由于糖尿病、脑血管病引起。但一些危症如动脉瘤，颅底恶性肿瘤的病人可能合并有糖尿病、脑动脉硬化。所以在临床上医生要详细询问病史，注意全身情况，常规行血糖、血生化，MRI和头颅MRA等检查，必要时予颅底薄层CT扫描，CTA、DSA检查，以防延误诊治。

［1］赵丽辉，王晓飞 .隐性糖尿病并发眼肌麻痹［J］.中国实用眼科杂志，1995，13（10）：634.

［2］夏群，关航，崔宝华 .糖尿病并发以眼肌麻痹的临床分析［J］.眼科，1998，7（3）：134－136 .

［3］夏群.131例老年人复视临床分析［J］.中华眼科杂志，1996，3：213.

［4］吴志英 .重症肌无力和肌无力综合征［M］／／王新德 .现代神经病学 .北京：人民军医出版社，2008：1 220－1 227.