经外侧裂入路小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节区出血疗效观察

许亦群 仪立志 贾 军 叶 宇 刘政委 陈 委 尹夕龙 石小峰

广东深圳市龙岗中心医院神经外科 深圳 518116

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神经外科常见病，严重危害人类生命健康，其中60%～70%为基底节区出血，病死率居脑出血类疾病的首位。目前非手术治疗病死率高达40%～70%，经手术治疗病死率在15%～25%［1］，可见，积极采取手术治疗可有效降低病死率。根据患者适应证尽早积极采取合理的微创手术，则能最小化医源性损伤以达到最佳疗效［2］。我院2009－01—2012－01应用经外侧裂入路小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节区出血患者34例，与同期采用常规骨瓣开颅清除术治疗的30例患者作对照，疗效更优，术后再出血发生率低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2009－01—2012－01应用经外侧裂入路小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节区出血患者34例为观察组，男19例，女15例；年龄47～75岁，平均（61.8±5.1）岁；均有明确高血压史。排除手术禁忌者及患严重肝肾功能异常等系统性疾病、凝血功能异常者。双侧瞳孔等大等圆28例，一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大3例；一侧锥体束征阳性21例，双侧锥体束征阳性13例，一侧肢体偏瘫30例。患者术前意识状态情况：神志清醒4例，朦胧2例，浅昏迷19例，深昏迷9例；术前GCS评分：9～12分10例，6～8分15例，3～5分9例。所有患者均经头颅CT检查确诊，左侧基底节区出血21例，右侧基底节区出血13例；血肿量＜30mL 10例，30～50mL 13例，＞50mL 11例。对照组为同期采用常规骨瓣开颅清除术治疗的30例高血压基底节区出血患者，男18例，女12例；年龄47～80岁，平均（63.2±6.0）岁；排除标准同观察组，双侧瞳孔等大等圆24例，一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例；一侧锥体束征阳性19例，双侧锥体束征阳性11例，一侧肢体偏瘫30例。患者术前意识状态情况：神志清醒4例，朦胧3例，浅昏迷14例，深昏迷9例；术前GCS评分：9～12分8例，6～8分12例，3～5分10例。其中左侧基底节区出血16例，右侧基底节区出血14例；血肿量＜30mL 9例，30～50mL 12例，＞50mL 9例。2组年龄、性别、术前GCS评分、临床表现、血肿量、术前意识状态等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法观察组常规行气管插管麻醉，取仰卧位，头偏向健侧，尽量放平。标出外侧裂在头皮上的投影线，在额颞部形成一长6～8cm的弧形切口，切开肌层翻向外耳道侧，以侧裂投影为中心，作一直径约3.0cm的骨瓣，蝶骨嵴外侧小部分咬除，弧形剪开硬膜，置入专用手术显微镜，镜下打开侧裂池蛛网膜，缓慢释放脑脊液，然后继续分离外侧裂，注意保护外侧裂血管，见岛叶皮质后，在岛叶表面无血管区切开岛叶皮层1～2cm到达血肿腔，利用吸引器直视下缓慢吸除血肿，清除血肿顺序为先中心区域、后前部与后部，尽量减少对周围脑组织的牵拉，避免出现损伤。若有活动性出血，小电流电凝出血点，尽可能彻底清除血肿［3］。如术中血肿清除彻底，无活动性出血后，可不放置引流。术后缝合硬脑膜，固定骨瓣，缝合颞肌和头皮，并给予降颅压、抗感染等常规治疗，定期复查头颅CT。对于深部血肿无法清除者，可留置引流管并辅以尿激酶溶解引流；如血肿破入脑室，术前先行侧脑室穿刺引流术。对照组采用常规骨瓣开颅清除术，采取额颞瓣，形成大小8cm×10cm的骨窗，直视下清除血肿，术中视情况骨窗可向额部或顶部延伸，必要时去除骨瓣，硬脑膜扩大修补。

1.3疗效评定标准采用Glasgow预后评分（GOS）量表评定：5分为优，4分为良，3分为中，2分为差，1分为死亡。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据的处理与分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较行t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组GCS评分比较由表1可见，2组术前GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后2周2组GCS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组GCS评分比较 （s）

表1 2组GCS评分比较 （s）

组别 n GCS 评分术前 术后2周34 6.8±1.5 11.0±2.0对照组观察组30 6.5±1.2 7.8±1.6

2.2 2组GOS评分比较2组患者术后随访6个月GOS评分比较见表2。观察组患者恢复优良率（76.5%）明显高于对照组（46.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组术后6个月GOS评分比较 ［n（%）］

2.3 2组再出血率比较观察组再出血3例（8.8%），对照组5例（16.7%），观察组再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是指由于高血压动脉硬化致脑实质内的小血管破裂引起的脑实质内出血，占脑出血的70%～80%［4］，为脑出血的主要类型，典型可见三偏体征，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲，发病急骤，致残率及病死率均较高。基底节区是最常见的出血部位，占高血压脑出血的60%左右。根据目前的超早期手术理论，早期清除血肿可解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，恢复脑组织的血液供应，挽救半暗区的神经细胞，减轻脑出血后继发性病理改变，并减少因残留血肿长时间吸收导致的全身多系统并发症［5］。早期脑组织尚未发生不可逆损害，脑水肿相对较轻，利于手术进行。本文观察组6h内手术10例，＞6～24h16例，24h后8例。大骨瓣开颅作为早期的术式目前仍得到基层医院的推崇，但因其创伤较大、皮层造瘘口大而加重脑损伤，术后皮质功能恢复缓慢，因此，如未出现脑疝征象，不推荐作为基底节区脑出血的第一术式。立体定向或CT引导的血肿置管引流术操作简便，在国内普及较广，但也有其缺点，就是皮层穿刺点和通道如有脑血管，损伤血管和血肿增大的几率大大增加；血肿的形态往往不规则，仅靠部分抽吸及尿激酶的溶解很难完全清楚较大的血肿，常出现血肿残留；如患者处于脑疝前期，此术式不能迅速有效将颅压，使其应用受到限制。内镜辅助下血肿清除术是近年来内镜技高速发展的结果，但内镜下操作常常使术者对周边的判定出现误差，给处理较大责任血管带来困难。

小骨窗开颅可在直视下对血肿做到精确的判断和良好的血肿控制效果。首先，此方法可更好地观察血肿边界，血肿清除更为彻底；其次，可准确控制责任血管，避免引起出血；再者，对周围血管和神经组织的牵拉较弱，避免了脑组织损伤而产生并发症。经外侧裂入路手术有如下优点：（1）侧裂为蛛网膜的自然间隙，经此入路到达血肿仅有一层岛叶皮质，充分利用了脑组织正常间隙及非重要功能区进行操作，入路距离短，脑组织损伤小；（2）侧裂池开放后可缓慢放出脑脊液，适当降低了颅内压，为后续操作奠定基础；（3）该入路更接近壳核区的穿支血管，更易显露并控制出血点及处理责任血管，减少术后再出血；（4）介入手术显微镜，术野更加清晰，更易分辨血肿边界，避免对周围组织的过度牵拉。总之，经外侧裂入路小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血优于传统的常规骨瓣血肿清除术，值得基层医院推广使用。

［1］庹秀均，余海浪，林建浩 .超旱期小翼点锁孔切口经侧裂－岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血疗效观察［J］.亚太传统医药，2012，8（11）：159－160.

［2］李家亮，刘文祥，李岩 .经侧裂－岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血［J］.中华神经外科杂志，2008，24（5）：369－371.

［3］叶远良，陈勇，华超恩，等 .经外侧裂－岛叶“锁孔”入路治疗高血压基底节区脑出血［J］.右江民族医学院学报，2013，35（2）：156－157.

［4］吴成城，胡连升 .小骨窗显微外科治疗基底节区高血压脑出血临床体会［J］.中国冶金工业医学杂志，2008，25（2）：164－165.

［5］万晓强，郑念东，张道宝，等 .侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察［J］.四川医学，2013，34（3）：410－412.