社区卫生服务：问题、成因与对策

李文瑞　王金平

摘 要：社区卫生服务自开展以来，得到国家大力支持，发展迅速，初步起到卫生事业网底作用，保障了群众对基本公共卫生服务的需求。但随着社区卫生服务的不断发展，问题也不断涌现，主要表现为人力资源不足、设备不足、经费不足、知晓率低等，这些问题正日渐成为社区卫生服务进一步深化发展的障碍。因此，社区卫生服务发展需要广泛开展人力资源引进与培养工作、加大政府支持力度、通过多元化筹资缓解资金压力、扩大有效性宣传，从而促进整体社区卫生服务项目健康、合理、有效、快速的发展。

关键词：社区卫生服务；发展；筹资；资金管理

中图分类号：F290 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）19-0216-03

社区卫生服务的职能由预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育六位一体构成，保障着基本公共卫生服务的提供。近年来，随着社会经济的发展，人们精神文化水平的不断进步，对医疗保健重要性的认识逐渐提高。社区卫生服务的发展，关系到能否发挥好基本公共卫生网底作用、能否缓解“看病难，看病贵”问题、能否最大限度保障群众健康、减少群众疾病等诸多问题。加之，城市化日趋深化、城市人口高速增长，社区卫生服务作为基本公共卫生服务的重要组成部分，逐渐开始发挥不可替代的作用。社区卫生服务的发展，有利于降低就医成本、缓解医患关系、解决大型医院医疗资源过度利用的问题。随着社区卫生发展的深入，人力资源、资金、设备等问题成为阻碍社区卫生服务发展的重要因素。因此，合理发展人力资源、缓解资金压力、充实设备、扩大有效宣传成为促进社区卫生，甚至整个基本公共卫生服务发展的重要方式。

一、当前中国社区卫生服务存在的主要问题

中国社区卫生服务发展水平与社会经济发展水平息息相关，区域经济发展不平衡导致卫生人力资源相对不稳定，趋于向经济发达地区集中。政府购买服务模式，限制了社区卫生发展的活力。资金设备的相对不足，制约了卫生服务机构扩大机构规模、提升服务质量和增加服务数量。加之，宣传教育力度不够，也影响了服务数量和受益群体数量。社区卫生服务优化还有很长的路要走。

1.社区卫生服务人员流动大，卫生人力资源相对不足。由于社区卫生服务人员的工资待遇较低，导致员工士气低落、留存率低。社区卫生人力资源分配不均，优秀卫生技术人员更加倾向于流往人口密集、经济发达的地区。吸引人才方面，薪酬、福利、待遇等均远低于医院，甚至少于一般性服务工作的薪酬，吸引人才困难，即使成功引进，工作时间亦难持久。

2.政府办社区和购买服务模式存在一定局限性。现阶段我市社区卫生服务采用收支两条线模式，政府购买服务，严格控制资金的筹集与使用，限制了社区卫生服务的有效发展；同时，政府又是兴办社区卫生服务机构的主力军，资源相对集中于公办机构，资源配置不平衡导致民营机构发展缓慢，一旦公办机构出现问题，整个社区卫生系统难以实现自我调节和行业内部调节，限制了社区卫生服务科学发展与活力；现阶段政府没有足够资金保障做到全覆盖，只能覆盖主要街道，制约了社区卫生全面发展。

3.社区卫生服务机构设备不足，工作环境狭小。社区卫生服务机构设备不足，经常出现基本项目服务缺失或是服务水平低的现象，对资金需求强烈。部分机构存在设备缺乏日常维护，影响了设备的使用效率，极大制约了社区卫生服务的发展。工作环境狭小，出现一室多用情况，难以提供充足的服务数量。

4.社区卫生服务知晓率较低，群众基础较差。社区卫生服务开展时间短，被群众熟知程度低。社区卫生提供的是基本医疗服务，少为人知，六位一体职能不完全被群众知晓，社区卫生机构大多采用国家基本药物目录和地方基本药物目录规定用药，群众存在一定误解，基本药物疗效不能满足日常需求。

二、产生问题的原因分析

经过现场调查研究，发现上述问题是在多方面因素影响下形成的。

1.社区卫生机构人力资源不足、分布不均。人力资源不足，制约着服务的提供，制约着社区卫生事业发展。人力资源不足的主要原因是：（1）编制不足，限定了每个社区的人员配置数量。据调查，全市社区卫生服务机构职工总数为2 043人，其中卫生技术人员为1 700人，编制数仅有1 211个，编制缺乏不利于引进卫生技术人员；同时，编制外人员的薪酬福利也加重了资金方面负担。（2）与大型医院相比收入存在明显差距，优质人才难以被吸引到基层从事卫生服务工作。（3）基层卫生机构与医疗卫生人才培养机构联系不足，难以从高校直接引进人才。加之卫生人力资源分配不均，存在区域性差异，专业人才多集中在人口稠密经济较发达的区域，影响了社区卫生的长期发展。资金不足是人力资源不足和分布不均等问题的重要影响因素，因而开展服务受到限制是长期形成的结果。

2.政府兼顾办机构和管机构双向职能，职能定位不清。从总体发展来看，政府办机构促进了社区卫生事业迅猛发展，为社区卫生事业提供了必要的资金、设施、场所保障。同时，政府管机构也一定程度上阻碍了社区卫生事业的发展，资金使用范围要求过细，限制了资金使用，不能灵活开展宣传、教育、服务设施维护等工作。从调查情况来看，南昌市公办社区卫生服务中心35家，民营机构15家，公办中心占中心总数的70%，社区卫生服务站所占比例更小，民营服务站就在全部111家服务站中占据87家，公办与民营机构间的资源分配不均，可以说难以充分发挥职能。政府办社区卫生又管理社区卫生，难以明确职能，进而难以完成好两项使命，即政府办好社区卫生和政府管理并发展好社区卫生。随着社会主义市场经济的不断深入，完全将社区卫生事业发展与市场经济的竞争性相分离、公办和民营机构间发展的不平衡性，也制约着社区卫生事业的长期健康发展。

3.机构设备总体不足，部分机构出现场所狭小，服务开展不完全现象。一方面，政府大力投入，配套与服务相关的诊疗设备，保障了基本医疗服务提供，然而却没有配套相关的保养、维护、使用经费，使得设备长期使用出现故障、废弃现象，浪费了本已有限的资源；使用耗费与政府补助经费相抵现象，降低了机构开展服务的积极性；另一方面，政府配套设备均以《服务规范》要求的服务项目为基础进行配备，削弱了机构开展全方位服务的能力。该类问题归结起来看，与资金筹集与使用有很大联系，资金使用严格规范，重视了普遍性而忽略了特殊性，不能灵活地解决随机发生事件，资金总体出现相对不足，影响机构、整个系统良性健康发展。endprint

4.健康教育开展不规范，宣传不足。健康教育是社区卫生服务机构六位一体职能之一，有利于降低疾病的患病率，缓解疾病的影响，倡导健康生活方式，提高总体健康水平。健康教育工作和宣传工作也是社区卫生服务工作的重点，然而受制于人力资源、经费等因素，影响了这部分工作效果。开展全方位宣传教育，包括印制宣传材料、制作影音资料等需要人力和财力给予大力支持，社区卫生机构有限的经费用于开展服务，难以抽出足够的精力开展此项工作。

三、对策建议

针对问题及问题产生原因，从人力资源方面、政府行政管理方面、资金设备方面和宣传教育四个方面，以本市具体情况为基础，提出如下建议：

（一）人力资源方面

1.从现有机构人员来看，应建立一套完备的奖励机制，严格绩效考核。年底根据绩效考核情况妥善进行奖励与惩罚，赏罚有度，既要激励授奖者，又不能过分损伤被惩罚者积极性。同时，建立一套晋升机制并设立阶梯工资，让机构人员逐渐建立职业愿景，合理规划目标，努力实现目标，形成良性循环，进而提高工作人员热情和积极性，更好地保障人力资源充分利用。

2.加强人才队伍建设。针对社区卫生服务机构需求，与医学院校增加沟通，适当增加定向培养五年制临床医学专业学生，规划其实习基本公共卫生的内容和时间，使其在校期间能够有针对性地进行学习，掌握与社区职能有关的相关技能，以便毕业后直接引入使用。

3.不断完善社区卫生服务人员的工资福利制度，让合同制员工尽可能享受编制内员工的福利待遇，不断吸引优秀人才来社区工作。

4.社区卫生服务机构加强人员培训，对新入职人员实行严格的考核，确保人人过关；对老员工要定期进行考核，提高业务能力，保证社区卫生服务体系长期、健康发展。

5.培养社区卫生服务团队，培养全科医生队伍，提供签约服务。针对现阶段双向转诊问题，患者上转医院后很难实现下转。一方面经济利益使然；另一方面，社区卫生服务机构不能完全满足下转患者需求，服务能力不足。因此，大力培养预防、保健、康复人才，为医院下转患者的康复做好服务，保障下转患者的切实可行性。同时，培养中医人才队伍，结合中医在内科、骨伤科、处理疑难杂症等方面优势，开展有特色的中医服务。

（二）政府职责定位方面

1.政府转变地位，由主办者，转变为监管者、引导者。一直以来，政府都是社区卫生服务的主办方，严格规定和限制着基本公共卫生资金的使用，也是公办社区卫生的主力，一定程度上引起发展的不平衡现象，私营性服务机构在资金方面更加短缺，公立性机构资金严格控制在框架下，制约着社区卫生整体发展，政府转变职能后，由主办变为监管、引导，一方面有更多的时间和精力去分析、研究并监管好资金的使用；另一方面，也符合社会主义市场经济的发展原则，保证适度的竞争关系，有利于服务质量提高。

2.建立与社区卫生服务体系相适应的基本药物制度，实行集中采购、配送，逐步降低药品配送成本，基本药物实行零差价销售，能够吸引更多的患者流向社区。还需制定规范的、相对稳定的零差率药品目录，且在合理范围内能够得到医保的报销[1]；加强对药品价格和质量的监管，制定相应的法规来明确药品零差率实施过程中各方的权利与责任。

3.与医疗保险制度相衔接。基本医疗保险制度，已经基本覆盖了所用城乡居民。将基本公共卫生服务纳入到医疗保险报销范畴，既有利于提高基本医疗保险基金使用效率，又有利于基本医疗保险基金发挥更大的效能。

4.政府加强宏观调控，带动社区开展多元化经营筹资。科学合理制定社区卫生服务价格，有效控制资金数量；同时，对有特色、个性化服务加强管理，严格规范服务内容，进行认证并确定服务价格，以确保多元化经营所筹资金可控。

5.完善双向转诊制度。一方面严格规范医院行为，避免趋利性转上不转下的问题；另一方面增强社区服务能力，增加吸引力。政府应引导机构间加强沟通交流，建立一套内部转诊制度，形成内部合力，进一步提升处理问题能力[2]。在配套设备过程中，进行调控，尽量做到距离较近机构资源的互补性原则，形成社区机构系统内最大限度的问题解决处理能力。

（三）设备与资金筹集方面

资金筹集：一方面，政府应加大投资力度，机构资金来源多元化，包括政府补助、社会医疗保险、商业医疗保险和个人付费是主要卫生筹资方式，并建立合理的经费增长机制。另一方面，政府应出台相应的鼓励政策，激励各机构利用现有信息资源优势，酌情开展后续服务和个性化的服务。后续服务[3]如老年人心理服务可以根据慢病管理生成信息酌情开展[4]。个性化服务如开展中医保健服务、针灸推拿、中医康复治疗等。通过收取一定限额的服务费用或是政府额外补贴的形式的收入[5]，提高各机构开展基本公共卫生服务项目的积极性，提高资金市场化的运作能力。资金使用效率方面，防止出现为抢占医疗市场，而出现的各行业或卫生行业本身不按据规划要求，出现的抢占市场性质的重复性建设。对项目资金进行精细化管理，现阶段补助资金使用范围过窄，应争取进一步扩大补助资金使用范围，扩大合理性支出如设备维护、人员培训等支出，以促进社区卫生发展。

（四）健康教育与宣传方面

进行广泛调查，掌握群众对健康知识知晓情况、对社区卫生了解情况，并进行深入分析，分析对服务的需求，结合具体实际，开展有针对性宣传活动，制作、印发、张贴针对需求开展服务的宣传材料。加大宣传力度，以健康教育这一重要职能为先导，加大对民众的宣教力度，依托机构现有人才针对不同群体，开展不同形式、不同内容的健康教育，改变群众对社区卫生机构的认识，促进群众正确对待社区卫生服务，进而更多地获得群众支持，培养服务群体的满意度，有利于提高社区卫生服务知名度、美誉度，进一步扩大覆盖影响范围。

四、结论

社区卫生服务的发展，有赖于资金保障和有效使用。资金保障力度增强，一方面有利于开展更多更好的服务；另一方面有利于社区卫生机构自身的发展，激发组织活力。筹资多元化，在政府购买服务的基础上，开展不以盈利为目的的后续服务、有偿服务，开展政府购买服务以外的医疗、保健服务。资金充足后，合理进行分配，可促进人、财、物资源优化配置，将社区卫生各项职能做大做强，实现社区卫生事业长期、健康发展。

参考文献：

[1] 张艳春，李芬，刘清伟，党勇，张振忠.杨洪伟.社区卫生服务药品管理政策实施现状分析[J].中国卫生经济，2010，（1）：42-45.

[2] 彼得·圣吉.第五项修炼（实践篇）[M].北京：中信出版社，2011：277.

[3] 贾红英，宁博，周凤荣，路阳，李士雪.公共卫生服务专项补助资金的管理研究[J].中国卫生经济，2012，（10）：49-51.

[4] 冷静，邓冰，胡艳文，孙连达，徐茜，韦旻.贵阳城区的老年慢性病人的卫生需求及社区卫生服务中心卫生资源配置情况调查[J].

中国全科医疗，2010，（13）.

[5] 于风华，曲江斌，王健.美国社区卫生服务筹资及启示[J].中国卫生经济，2011，（7）：96-97.

[责任编辑 王晓燕]endprint