生物型与骨水泥型股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的对比

方业汉，沈宁江，王广积，林坚平

(海南省人民医院关节外科，海南 海口 570311)

生物型与骨水泥型股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的对比

方业汉，沈宁江，王广积，林坚平

(海南省人民医院关节外科，海南 海口 570311)

目的探讨生物型股骨假体与骨水泥型股骨假体在治疗高龄股骨颈骨折中的应用。方法将海南省人民医院骨科2008年1月至2013年1月间收治的155 例符合标准的高龄股骨颈骨折患者分为生物型组和骨水泥组，收集病历资料并进行随访，比较分析两组病例的均衡性、有效性及安全性。结果所有155 例患者均安全度过围手术期，并获得1～5年，平均34个月的随访，两组均取得96%以上的优良率，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在住院时间上比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在手术时间、术中出血量及术后并发症等方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论生物型与骨水泥型股骨头置换均是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法，但生物型假体在临床安全性上优于骨水泥型。

生物型；骨水泥型；股骨头置换；高龄；股骨颈骨折

由于股骨颈血供的解剖特点，股骨颈骨折后不愈合及股骨头坏死的发生率很高。目前，临床上采用人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折已逐渐成为主流，但在股骨假体的固定方法上一直存在争论[1]。海南省人民医院自2008年1月至2013年1月，分别采用生物型及骨水泥型人工股骨头置换治疗80 岁以上新鲜、移位的股骨颈骨折患者155 例，取得了良好的治疗效果，现对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析的方法，将海南省人民医院骨科2008年1月至2013年1月间收治的所有股骨颈骨折患者按照以下标准筛选：a)患者年龄大于或等于80周岁；b)非病理性的GardenⅢ或Ⅳ型股骨颈骨折；c)骨折前患者可自行行走；d)无影响日常活动的基础疾病；e)受伤至手术时间为1～5 d；f)治疗方法为人工股骨头置换；g)术后存活至少1年且获得随访。共有155 例患者入选，其中男53 例，女102 例，年龄80～99 岁，平均(85.9±4.6) 岁。依所用股骨假体的固定方法不同而分为生物型组和骨水泥组。

1.2 治疗方法 入院后完善各项常规检查并了解伤前的活动情况，评估患者健康状况和手术耐受能力。对有伴发疾病者，术前请内科、麻醉科等相关科室会诊，进行积极有效的治疗。手术均由我院高年资医师完成，采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，患髋在上的侧卧位。均采用改良Gibson后外侧入路，生物型组于股骨扩髓满意后直接插入股骨柄复位，骨水泥组于股骨扩髓完成后需采用医用脉冲冲洗器冲洗髓腔，均匀填塞骨水泥后插入股骨柄，待骨水泥凝固后复位。术后均常规预防深静脉血栓形成、应用抗生素预防感染、抗骨质疏松及治疗内科合并症。拍片复查假体位置满意后，即鼓励患者进行早期活动和渐进式康复训练。

1.3 观察指标和疗效评价 主要从患者的年龄、性别、骨折类型、骨质状况及伴发疾病等方面评价两组病例的均衡性，判断其可比性。有效性评估指标为术后髋关节功能状况。安全性评估指标为住院时间、手术时间、术中出血量、术后并发症。所有数据信息均来源于住院病历和随访记录，随访方式包括门诊评估、电话咨询、问卷调查及上门随访。

2 结 果

2.1 两组病例资料均衡性比较 根据住院病历资料，155 例入选病例中，采用生物型股骨假体89 例，骨水泥型假体66 例。生物型组中54 例患者伴发有内科疾病，按发病率高低依次为高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等；骨水泥组39 例患者伴发有内科疾病，依次为高血压病、慢性支气管炎、糖尿病、脑梗塞后遗症等。骨折类型按Garden标准分型，股骨颈骨质状况按Singh指数[2]进行分级(见表1～2)。两组患者在年龄、性别、骨折类型、骨质状况、伴发疾病等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组病例资料均衡性良好，具有可比性。

表1 两组病例在年龄及伴发疾病方面的比较

表2 两组病例在性别、骨折类型、骨质状况方面的比较(例)

2.2 两种假体有效性指标比较 所有患者均获得1～5年的随访，平均34个月。术后随访时髋关节功能状况按改良式Harris评分[3]标准评定，功能47分，疼痛44分，活动度5分，畸形4分，总分100分。各自分为优、良、中、差四级，Harris评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。两组均取得96%以上的优良率，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。随访中，生物型组2 例出现假体松动，骨水泥组1 例出现假体松动，1 例出现假体周围骨溶解，均经再次翻修治疗，两组假体的松动率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病例术后髋关节功能状况的比较(例/%)

2.3 两种假体安全性指标比较 所有155 例患者均安全度过围手术期，无神经及血管损伤。生物型组有3 例患者术后出现下肢深静脉栓塞，2 例出现尿路感染，2 例出现肺部感染；骨水泥组术后并发症为下肢深静脉栓塞3 例，谵妄3 例，切口浅表感染3 例，肺部感染2 例，尿路感染1 例，假体脱位1 例。以上并发症均经积极治疗后痊愈。两组患者在住院时间上的比较差异无统计学意义(P>0.05)，但手术时间、术中出血量及术后并发症等方面的比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组病例在住院时间、手术时间、术中出血量、术后并发症方面的比较

3 讨 论

随着中国社会的老龄化，高龄股骨颈骨折发生率呈逐渐上升的趋势。此类患者常伴有多种内科慢性疾病，耐受性差，康复困难，并发症多，一直是骨科治疗的难点。近些年来，人工关节在制造材料、设计理念及手术技术等多方面进步显著，在目前尚不能有效解决股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的情况下，人工髋关节置换已逐渐成为高龄股骨颈骨折治疗的主流。但在股骨假体的固定方法上一直存在争论。本研究的目的是通过对两组均衡性良好的病例资料进行分析，从临床有效性与安全性方面比较两种股骨假体固定方法的优劣。

传统观点认为，骨水泥可以提供股骨假体术后即刻稳定效果，在骨组织-骨水泥-假体界面之间不会发生任何微动，术后患者可早期下地负重。而高龄患者多伴有骨质疏松，骨质量较差，不利于骨长入生物型股骨假体微孔。所以，骨水泥固定的股骨假体一直被认为是治疗高龄股骨颈骨折患者的最佳选择而被广泛应用[4，5]。Callaghan等[4]对用骨水泥假体固定的老年患者进行随访，88%的患者在随访终点始终保持完好，显示高龄患者应用骨水泥固定股骨假体可取得良好的效果。但是，骨水泥型假体并非十全十美，而是存在毒性反应、骨溶解等弊端。所以，近些年来，人们一直在探索使用更符合人体生物学特征的股骨假体固定方法。本研究所有的病例均获得1～5年，平均34个月的随访，从髋关节功能状况看，两种假体固定方法术后Harris评分优良率均达到96%以上，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明生物型股骨假体柄早期即获得牢固固定，中期随访可取得与骨水泥固定假体相同的良好临床效果，这与近些年的文献报道基本一致[6，7]。我们认为这主要是因为生物型股骨柄具有更好的组织相容性，其中上部有骨长入型设计，随着骨组织的长入，假体近端与股骨近端牢固结合，使得负荷传导在股骨内重建更接近正常的应力模式。其次，生物型假体柄的几何形状设计不断推陈出新，其允许在假体植入时与植入床紧密压配，而负重后还可二次植入[8]。再次，术中股骨残端修整截骨时，保留了足够的股骨距，当人工股骨头负重时，假体所承受的压力可通过股骨距传至股骨内侧皮质，减少了应力遮挡效应。此外，近些年来人们对高龄患者骨质疏松症的诊疗认识和观念显著进步，术后长期系统的抗骨质疏松治疗改善了患者的骨质状况[9]，保证了对假体的承载。

高龄股骨颈骨折患者常伴有较多的内科合并症，多器官系统生理功能减退，代偿能力下降，对于麻醉和手术创伤的耐受性较差，围手术期容易出现各种并发症，因而，对于此类患者，手术方式的选择将直接关系到患者围手术期的安全[10]。本研究显示，骨水泥型假体因手术操作程序相对较多，导致手术时间长于生物型假体，两者之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而手术时间延长的直接影响是术中需增加麻醉剂的用量，对患者机体功能影响较大，不利于术后恢复。骨水泥假体植入时对骨髓腔处理要求较高，需用医用脉冲冲洗器彻底冲洗，术中平均出血约(287.9±45.3) mL，高于生物型组的(205.6±50.7) mL，两者之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。因而骨水泥组患者术后容易出现贫血和低蛋白血症，加上多数高龄患者因胃肠功能减退而合并有营养不良，这些高危因素相互作用，增加了骨水泥组患者术后并发症发生的概率[11]，两者之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。此外，骨水泥在凝固过程中的放热反应及毒性作用，会刺激患者出现全身应激反应，导致内环境及循环呼吸系统不稳定[7]，增加了患者围手术期的不安全性。骨水泥组虽然较为容易出现并发症，但研究资料显示其在总的住院时间上与生物型组差异无统计学意义(P>0.05)，这可能有赖于临床上对高龄患者围手术期诊疗的重视及有效治疗措施的跟进，在一定程度上也拉高了患者的住院费用。通过以上安全性比较，我们发现生物型人工股骨头置换术由于操作简便，手术时间较短，创伤相对较小，患者较易耐受，可早期下地活动，能减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用。

综上所述，生物型与骨水泥型股骨假体在临床有效性上基本一致，均可取得良好的临床疗效。但生物型假体在临床安全性上优于骨水泥型，而这对于常伴有多种内科疾病的高龄患者显得尤为重要，所以，对于高龄移位性股骨颈骨折，我们推荐采用生物型股骨假体。

[1]赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.骨水泥型与非骨水泥型双动人工股骨头治疗老年股骨颈骨折的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2012，20(12)：1099-1101.

[2]刘文和，刘忠厚，陈鹏，等.老年人骨质疏松性髋部骨折与Singh指数和股骨近端几何结构的相关性初探[J].中国骨质疏松杂志，2012，18(3)：193-196.

[3]Tidemark J，Zethraeus N，Svensson O.Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation[J].J Orthop Trauma，2002，16(1)：34-38.

[4]Callaghan JJ，Templeton JE，Liu SS.Results of Charnley total hip arthroplasty at a minimum of thirty years.A concise follow-up of a previous report[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(4)：690-695.

[5]孟伟正，张勇，王明君，等.人工双动股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(6)：550-553.

[6]Panagiotis，Zouboulis，Kaisidis，etal.Biological fixation of cementless stems in patients over 75 years with diagnosed osteoporosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(Suppl 3)：320.

[7]徐志宏，蒋青，陈东阳，等.85 岁以上高龄患者髋关节置换方式选择及疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(17)：865-868.

[8]桂先革，熊奡，曾晖.老年股骨颈骨折的治疗进展[J].临床骨科杂志，2010，13(5)：569-572.

[9]贺良，钟伟，李宁.骨质疏松性骨折患者住院治疗费用(2000—2006年)统计[J].实用骨科杂志，2009，15(5)：321-323.

[10]李雪寒，刘劲松，王恩才，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折疗效分析[J].实用骨科杂志，2011，17(11)：1030-1031.

[11]侯永洋，庞施义，徐亚斌，等.老年髋部骨折围手术期并发谵妄的临床特点及治疗[J].实用骨科杂志，2011，17(10)：926-928.

R683.42

：B

2014-08-25

1008-5572(2014)11-1046-04