螺钉结合锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

李滔，季建华，陈仲，杨华刚，李灿章

(云南省第二人民医院创伤中心，云南 昆明 650021)

螺钉结合锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

李滔，季建华，陈仲，杨华刚，李灿章

(云南省第二人民医院创伤中心，云南 昆明 650021)

目的探讨螺钉结合锚钉固定后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法自2009年6月至2012年6月对22 例PCL胫骨止点撕脱骨折患者，采用膝关节后内侧入路切开复位，以空心螺钉联合锚钉内固定治疗，术后膝关节支具伸直位固定保护下，早期开始循序渐进的伸屈膝关节功能锻炼。结果本组22 例患者随访时间5～22个月，平均12个月。术后12周X线片示所有患者撕脱骨折均获骨性愈合，未见骨折端明显移位。术后6个月按Lysholm膝关节功能评分标准评定，优18 例，良3 例，可1 例，优良率95.5%。结论膝后内侧入路应用空心螺钉结合锚钉内固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折可有效地重建膝关节稳定性，早期功能锻炼，恢复膝关节功能。

后交叉韧带；撕脱骨折；骨折固定术

单纯的后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨附着处撕脱性骨折是膝关节内较常见的损伤，该损伤导致膝关节后向不稳及旋转不稳，对于移位的Meyer Ⅱ型及Ⅲ型骨折，目前认为需行骨折复位及固定[1-3]，云南省第二人民医院于2009年6月至2012年6月对22 例该类型骨折采用膝关节后内侧切口切开复位，空心螺钉结合锚钉对骨折进行坚强固定、早期功能锻炼，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22 例，男14 例，女8 例；年龄16～52 岁，平均31 岁。致伤原因：交通伤10 例，坠落伤5 例，重物砸伤7 例。均为新鲜骨折，合并伤：同侧股骨骨折2 例，同侧胫骨上段骨折1 例，通过X线片、CT+三维重建及MRI确诊。骨折按Meyer分型，Ⅱ型移位5 例，Ⅲ型17 例。单块撕脱骨折15 例，含有2块以上粉碎性骨折7 例；骨块大于10 mm 9 例，骨块5～10 mm间9 例，骨块小于5 mm 4 例。排除标准：a)Meyer分型Ⅰ型的患者行保守治疗；b)合并交叉韧带实质部断裂；c)后交叉韧带撕脱骨折很小，行后抽屉试验(-)，仅为韧带部分附着撕脱病例采用保守治疗。

1.2 手术方法 腰麻或腰硬联合麻醉后，常规先行后抽屉试验，证实后向不稳定，患者取俯卧位，垫高足部使膝关节屈曲约45°。作膝关节后内侧切口，腘窝横纹线下倒“L”形切口，长5～7 mm，切开皮肤、皮下、深筋膜，显露腓肠肌内侧头及半腱肌间隙，在腓肠肌内侧头与半膜肌之间钝性分离，显露后关节囊，拉钩将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经一并牵向外侧，沿骨膜下剥离至后中部，触及髁间后正中凹陷处，可见胫骨后缘的骨折床，向上纵行部分切开关节囊，显露后交叉韧带撕脱骨块，清理骨折床，通过缝合腱骨交界处牵拉骨块、骨膜剥离器推顶骨折块及屈膝等方法解剖复位骨折块，用2枚1.0 mm细克氏针固定骨块，方向与胫骨平台关节面成30°～45°，配套空心钻头经克氏针扩孔，4.5 mm或4.0 mm的空心螺钉经克氏针拧入，拔除克氏针。骨块直径大于10 mm的骨块病例行2枚空心螺钉固定，并加用垫片，骨块较小或骨块粉碎成数块，行1枚空心螺钉固定较大骨块，之后加用1枚骨锚钉于骨折床下方拧入后，通过锚钉的缝线横穿后交叉韧带腱骨交界，并行碎骨附着的韧带编织缝合，打结拉紧后，可加强固定骨块，并加强稳定后交叉韧带。

1.3 术后处理 术后膝关节伸直位支具固定，术后开始股四头肌等长肌力训练，所有患者均术后第2天开始被动屈膝功能锻炼，根据骨折固定的稳定程度决定膝关节早期功能锻炼屈膝的度数，2枚空心螺钉固定牢固者可屈曲0～30°开始，逐渐加大被动屈膝功能锻炼，术后1个月内屈曲活动度范围0～90°，4～8周屈曲范围0～120°，12周后再行大于120°的锻炼，12周后逐渐负重行走，术后3 d、1、2、3、6、12个月摄膝关节X线片，定期门诊复诊。

2 结 果

本组22 例患者随访时间5～22个月，平均12个月。术后8周膝关节活动度为120°，6个月时为135°。术后12周X线片示所有患者撕脱骨折均获骨性愈合，未见骨折端明显移位。术后6个月19 例膝关节后抽屉试验阴性，3 例残留后抽屉试验1+。无伸膝受限，无腘窝部血管、神经损伤并发症。按Lysholm膝关节功能评分标准，优18 例，良3 例，可1 例。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 右膝关节术前正位X线片

图2 右膝关节术前侧位X线片

3 讨 论

后交叉韧带，主要功能是限制胫骨后移，在膝关节屈膝30°～90°时承载85%～100%的后移力量[4]。对于后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，相当于后交叉韧带的功能缺失，后向完全松弛不稳定。由于PCL胫骨止点一部分在关节囊外，撕脱骨折发生后，关节囊等软组织的嵌夹常使骨折块难以复位，骨折不愈合的发生率很高，另外由于骨折块在关节液的浸泡中，也会明显影响骨折的愈合[5]。目前国内外对于移位的Meyer Ⅱ型及Ⅲ型骨折一致认为需手术治疗，手术主要目的是恢复后交叉韧带附着点撕脱骨折的解剖对位，从而恢复后交叉韧带的生理张力，通过骨-骨间的牢固愈合，可使韧带的修复固定变得更为可靠，完全的恢复膝关节的后向稳定性，同时还能保留韧带的本体感受器，恢复韧带的本体反射稳定作用，最终获得良好的治疗效果。

图3 术前CT示后交叉韧带胫骨端附着撕脱骨折块粉碎

图4 空心螺钉结合锚钉内固定术后6个月正侧位X线片

目前手术治疗的方法主要有切开复位固定及关节镜下复位固定[6]，文献报道固定方式有钢丝、高强度缝线、空心螺钉、可吸收螺钉、可控加压骑缝钉、单独锚钉等固定[7]，切开复位与关节镜下复位固定各有利弊，镜下手术相对微创，能发现、处理关节腔内其他病变。但是由于PCL止点深在，位于胫骨平台后方，镜下操作困难，需要关节镜设备及较高的关节镜操作技术[8，9]。另外由于PCL胫骨止点一部分在关节囊外，撕脱骨折发生后，关节囊等软组织的嵌夹常使骨折块难以复位，且关节镜下难以达到完全解剖复位，固定不牢靠，不能早期功能锻炼，因此，更多的学者推荐使用切开复位内固定的方法[10，11]。

采用后内侧人路已成为常规手术入路[12，13]，该手术入路将腓肠肌内侧头连同腘窝血管神经束向外侧牵开，避免了术中解剖分离腘窝部血管神经，减少了血管神经损伤的发生率[14]，手术入路从腓肠肌内侧头及半膜肌肌间隙分离，切开后侧关节囊后即到达手术区域，平均手术切口约5～7 cm，同样符合微创的理念，术后随访患者膝关节屈伸功能恢复快，没有出现膝关节黏连及僵硬。

坚强的内固定是早期关节功能锻炼的基础，早期功能锻炼是关节功能快速良好恢复的保证，各类文献报告了运用钢丝、高强度缝线、空心螺钉、可吸收螺钉及单独锚钉等固定后交叉韧带附着撕脱骨折，由于骨块较小，粉碎骨块常不能牢固固定，术后均需较长时间的外固定，从而延迟了膝关节功能锻炼的时间，本组病例在空心半螺纹螺钉对骨折块加压固定的基础上，加用锚钉对韧带腱骨交界的缝合固定加强，既有点的固定又有面的固定，从而达到对骨块及韧带的坚强固定，术后3 d后常规开始逐渐在膝关节支具的保护下被动活动膝关节，膝关节多数在1～2个月内恢复屈膝120°，所有病例随访屈膝功能均达优良。

切开复位空心螺钉结合锚钉固定手术中体会：a)后内侧切口需俯卧位，便于牵开显露，同时便于屈曲膝关节复位骨折；b)后内侧切口手术需准备“S”型深拉钩；c)大部分移位的撕脱骨折块由于后交叉韧带挛缩向前牵拉，骨块移位向髁间窝中部，可用粗缝线临时缝合腱骨交界处牵拉骨块向后，配合骨膜剥离器顶推骨块，向前推胫骨近端及屈膝后，直视下将骨折块完全推入撕脱骨折床内解剖复位，用克氏针临时固定；d)由于撕脱骨块较小，只能允许1～2枚螺钉，因此需先用克氏针固定，并通过透视确认适合的方向后，再用空心钻扩孔，拧入金属空心螺钉，并加垫片增加固定强度；e)骺板未闭青少年患者，更需透视下确认空心螺钉导针的方向不超过骺板；f)因我们的空心螺钉直径为4.0 mm及4.5 mm，对于撕脱骨块较小或含有碎骨者，我们先采用1枚空心螺钉固定较大骨块，然后通过锚钉拧入骨折下方，锚钉线缝合未能固定的碎骨腱骨交界区韧带，拉紧缝线，可加强固定腱骨。

总之，运用后内侧切口切开复位、空心螺钉结合锚钉固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，可牢固的固定骨折，良好复位，恢复后交叉韧带张力，术后即开始屈伸膝关节锻炼，有利于骨折愈合及关节功能恢复，是一种安全有效的治疗方法。但本文的不足之处在于没有相对于其他固定方式的对照比较研究，没有不同固定方式之间的生物力学试验支持。

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1008-5572(2014)11-1039-03

R683.42

：B

王明辉(1973- )，男，副主任医师，同济大学医学院，200092。

2014-04-10

作者简介：李滔(1975- )，男，主治医师，云南省第二人民医院创伤中心，650021。