肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折

尹利强，聂新富，秦海江，李晋惠，蔡向伟，张建，张永战，李晓虎，吴永贵

(山西省晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000)

肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折

尹利强，聂新富，秦海江，李晋惠，蔡向伟，张建，张永战，李晓虎，吴永贵

(山西省晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000)

目的观察肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折的临床疗效。方法自2007年1月至2012年12月，采用后路手术治疗54 例无神经症状的胸腰椎骨折患者，随机分为两组，一组经传统后正中入路手术34 例，另一组经肌间隙入路手术20 例。两组病例均于伤椎上下椎及伤椎相对完整一侧椎弓根内置入椎弓根螺钉1枚。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后48 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及术后局部Cobb角矫正率。对比X线片、CT等对骨折愈合情况、内固定物在位情况及局部Cobb角矫正率，并进行随访。结果术后随访8～15个月，平均11.2个月，所有病例均获得完整随访，骨折愈合，无内固定物松动断裂情况发生。手术时间、术中出血量、术后引流量及术后48 h VAS评分比较，肌间隙入路组显著低于传统入路组(P<0.05)。手术后及末次随访局部Cobb角矫正率，肌间隙入路组与传统入路组两组间比较差别无统计学意义(P>0.05)。同组术后及末次随访局部Cobb角矫正率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论肌间隙入路符合微创理念，操作简单，术后并发症少，结合伤椎置钉治疗不需直接减压的胸腰椎骨折时能有效复位固定，值得推广。

肌间隙入路；伤椎置钉；治疗；胸腰段骨折

1968年Wiltse[1]首先提出经最长肌和多裂肌间隙治疗极外侧型椎间盘突出症，随着微创外科的兴起，越来越多的学者试图采用该入路行胸腰椎骨折椎弓根钉固定并已取得可喜的效果[2]。生物力学的实验证实经伤椎置入椎弓根钉有利于复位固定胸腰椎骨折，这一结果催生了其临床上的广泛应用[3，4]。笔者自2007年1月至2012年12月，采用经肌间隙入路结合伤椎置入椎弓根钉治疗胸腰椎骨折54 例，全部为无神经症状的胸腰椎骨折患者，手术时间短，创伤小，出血少，复位效果明显，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 54 例无神经症状的胸腰椎骨折患者，随机分为两组，一组经传统后正中入路手术34 例，另一组经肌间隙入路手术20 例。入选标准：a)新鲜骨折，伤后小于2周；b)无神经症状；c)单一椎体骨折；d)CT椎管侵占率小于50%，且椎体后方骨块无翻转移位。两组患者年龄、性别、发病时间、AO分型及病变累及节段指标差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 经肌间隙入路手术方法：患者俯卧位，C型臂X线机透视下定位伤椎，以此为中心作后正中纵行切口，长约10 cm左右。切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧分别纵行切开腰背筋膜。向两侧游离1.0～1.5 cm，沿多裂肌和最长肌间隙手指钝性分离，触及并部分显露上关节突外缘和横突根部，电凝止血。采用Weinstein法确定椎弓根入点，于伤椎上下椎及伤椎相对完整一侧椎弓根内置入椎弓根螺钉1枚，预弯后安放合适长度钛棒及顶丝，复位固定。双侧伤口内分别放置1枚引流管，缝合腰背筋膜。

传统入路为后正中切口，切开腰背筋膜，沿棘突向两侧剥离椎旁肌显露关节突及横突，余步骤同肌间隙入路。

1.3 术后治疗 两组病例术后处理相同，常规预防性使用抗生素48 h后拔除引流管，6周内床上腰背肌锻炼，6周后戴腰围下地，术后3个月去除支具。

1.4 观察指标 a)手术时间；b)手术中出血量；c)术后引流量；d)术后48 h疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分；e)手术后及末次随访局部Cobb角矫正率。测量方法：脊柱侧位片沿伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板各划一平行线，二线所成角度即局部Cobb角度，向后开放角为正，向前开放角度为负。局部Cobb角矫正率=(术后局部Cobb角度-术前局部Cobb角度)/术前局部Cobb角度×100%。

2 结 果

所有病例术后无切口感染，2 例皮缘坏死换药后愈合，术后未出现神经症状。术后随访8～15个月，平均11.2个月，所有病例均获得完整随访，骨折愈合，无内置物断裂松动情况发生。

关于手术时间、术中出血量、术后引流量及术后48 hVAS评分，肌间隙入路组显著低于传统入路组(P<0.05)。关于手术后及末次随访局部Cobb角矫正率，肌间隙入路组与传统入路组两组间比较差别无统计学意义(P>0.05)。同组术后及末次随访局部Cobb角矫正率比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组胸腰椎骨折不同后路手术治疗指标情况比较

3 讨 论

3.1 肌间隙入路的优势和手术技巧 胸腰段椎体骨折手术治疗的目的是最大程度的使骨折复位，获得和维持脊柱的力学稳定及有效预防远期并发症。传统后正中入路手术治疗胸腰椎骨折应用广泛，但是由于椎旁肌广泛剥离，组织破坏明显，出血多，术后早期腰痛明显，引流多，感染风险增大，引起了广大临床医师的重视[5]。在微创手术方兴未艾的今天，脊柱外科医生更关注如何通过手术入路的改变减少手术损伤，进一步改善术后功能。1968年Wiltse[1]通过最长肌和多裂肌自然间隙进行了腰骶椎的融合手术，开创了微创腰椎手术的先河。1988年Wiltse[6]应用改良单切口双侧分离该间隙，王世栋等[7]解剖研究后认为，Wiltse T11L3单一切口可显露双侧间隙。

笔者的经验是单一后正中切口，沿棘突两侧切开腰背筋膜，向两侧分离1～1.5 cm，手指钝性纵行分离即可找到肌间隙，很容易触及上关节突根部和横突根部，电凝止血分离，采用Weinstein法定位椎弓根入点。该入路不剥离肌肉纤维，术中对正常后方结构破坏降至最低，术后早期疼痛少利于腰背肌功能锻炼，且引流量少，减少了医源性感染机会。本研究证实，肌间隙入路组在手术时间、术中出血量、术后引流量及术后48 h疼痛评分显著低于传统入路组。由于多裂肌的影响，置钉的外展角容易偏大，术中注意控制进钉方向，防止椎弓根内壁破损，钢钉进入椎管刺激或损伤神经。本组病例均置钉准确，无术后神经症状加重者，说明入路的改变并没有增加手术置钉的难度，可以推广。

3.2 经伤椎置钉协助复位固定的优势及手术技巧 传统后路四钉跨伤椎相邻节段的撑开复位是通过上下椎体撑开、牵拉韧带间接复位伤椎高度及椎体后方骨块，纠正后凸角，往往不甚理想，甚至过度牵开。四点固定缺少支撑点，术后产生四边形效应和悬挂效应，出现伤椎高度丢失、断钉、脱帽等并发症[7]。

经伤椎置钉后复位时以伤椎螺钉钉尾作为支点顶压伤椎，利于术中椎体高度复位和局部后凸角度复位，固定后起到分散负荷的作用，减少钛棒和顶丝接触部的角应力，有效降低术后断钉、断棒及脱帽的发生率。同时可选择性撑开终板，减少终板塌陷，降低远期椎间隙塌陷及后凸畸形的再发生率[8]。本组病例复位明显，末次随访与术后初期矫正率比较无明显丢失，进一步证实了伤椎置入椎弓根螺钉利于术中复位、纠正畸形，而且术后在维持局部后凸、减少远期矫正丢失方面作用显著。

伤后1周内软组织尚未机化，易复位，是手术的最佳时机。本组病例均为1周内手术，均成功复位。生物力学研究证实椎弓根对钉子抗拔出力起主要作用，要选择椎弓根完整一侧伤椎置钉，多向钉尾利于钛棒的置入[9]。关于置钉长度及角度：如果单纯压缩骨折，置钉应该较长且朝向塌陷终板方向，利于撬拨复位。如果爆裂骨折合并中柱骨块侵占椎管，置钉不宜过长过粗，主张5.5 mm×35 mm或40 mm螺钉。过长螺钉影响中柱骨块复位，过粗不利于调整方向避开粉碎的中柱骨块，防止过大的内向倾斜角度影响中柱骨块的复位。关于复位的顺序，笔者的经验是先于伤椎置钉侧操作，在伤椎与其损伤终板同侧的相邻椎体之间适度撑开复位。透视下确认伤椎高度基本恢复，上下椎间隙基本等高，中柱骨块复位后见椎体后缘平齐，再于对侧操作，适度撑开固定。本文两组病例复查均接近理想复位，未见过度牵开，可见伤椎置钉后复位更有效，相对安全。安放横连往往需要在多裂肌上开洞，增加了损伤，同时由于5枚螺钉的固定有效增强了椎体的抗扭转应力，因此，笔者建议不需要植骨融合的病例可以不放置横连。

总之，肌间隙入路符合微创理念，操作简单，术后并发症少，结合伤椎置钉治疗不需直接减压的胸腰椎骨折时能有效复位固定，值得推广。

[1]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.The paraspinal sacrospinalis-spilitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5)：919-926.

[2]王林，杨建业，张秉文，等.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折[J].实用骨科杂志，2013，19(3)：246-248.

[3]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26(4)：217-222.

[4]朱荣芳，黄小和，郭新宇.经伤椎置钉固定技术治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(7)：626-628.

[5]方向前，胡志军，范顺武，等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J].中华骨科杂志，2009，29(4)：315-319.

[6]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumber spine[J].Spine，1988，13(6)：696-706.

[7]王世栋，邓雪飞，尹宗生，等.腰椎后路椎旁肌间隙入路的解剖学与影像学观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23(3)：257-262.

[8]吕夫新，黄勇，张强，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用[J].脊柱外科杂志，2008，6(4)：229-233.

[9]昌耕冰，范志丹，夏虹，等.应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学研究与临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2009，27(3)：347-350.

1008-5572(2014)05-0448-03

R683.2

：B

2013-10-23

尹利强(1974- )，男，副主任医师，山西省晋城市人民医院骨二科，048000。