外侧低位切口手术治疗跟骨关节内骨折

李金生，谢学义，徐剑锋，丁东胜，邹祝艺，陈钊鹏

(广东省东莞市黄江医院骨科，广东 东莞 523750)

外侧低位切口手术治疗跟骨关节内骨折

李金生，谢学义，徐剑锋，丁东胜，邹祝艺，陈钊鹏

(广东省东莞市黄江医院骨科，广东 东莞 523750)

目的探讨跟骨外侧低位手术切口对涉及跟距关节跟骨骨折手术的治疗效果。方法自2011年2月至2012年12月在广东省东莞市黄江医院手术治疗38 例40足距下关节塌陷性跟骨骨折患者，按照Sander分型，Ⅱ型20 例22足，Ⅲ型15 例15足，Ⅳ型3 例3足。骨折手术切口采用跟骨外侧低位切口，骨折内固定材料选用跟骨“Y”型钛板。结果术后随访12～18个月，平均14个月。跟骨外侧切口术后全部愈合，跟骨骨折全部愈合，骨折愈合时间为10～20周。按美国足踝外科协会的Maryland足部评分标准评定，优28足，良9足，中3足，优良率为92.5%。结论涉及跟距关节面跟骨骨折采取手术治疗可以尽可能恢复跟骨形态和关节面平整，而采用跟骨外侧低位手术切口可减少术后并发症发生。

跟骨骨折；跟距关节；内固定

跟骨骨折占全身骨折的2%，其涉及关节面骨折约占跟骨骨折60%～75%[1]。由于距下关节在下肢各大关节中面积最小，却承受最大的压力，若治疗不当，不能修复距下关节面的不平整，将导致创伤性关节炎，病残率高；而采用手术方法治疗，临床医生经常面临手术中骨折复位困难、手术后局部切口坏死感染等问题。自2011年2月至2012年12月广东省东莞市黄江医院采取跟骨外侧低位切口切开复位跟骨“Y”型钛板内固定治疗距下关节塌陷性跟骨骨折38 例40足，优良率92.5%，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共计例38 例，男36 例，女2 例；年龄18～58 岁，平均35.21 岁。入院时间为受伤后1～48 h，平均8 h。双足跟骨骨折2 例；高处坠落伤34 例36足，交通伤4 例4足。40足均为距下关节塌陷性跟骨闭合性骨折。按照Sander分型[2]，Ⅱ型20 例22足，Ⅲ型15 例15足，Ⅳ型3 例3足。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后行患侧跟部冰敷、止痛、抬高患肢消肿对症处理。待全身病情稳定，跟部肿胀好转，局部皮肤皱褶试验阳性时手术，一般为受伤后14 d左右。术前2 h使用抗生素一次。皮肤皱褶试验：患足处于轻度背屈和外翻，轻轻触压跟骨外侧面的皮肤，皮肤起皱表明为阳性，手术可以施行[3]。

1.2.2 手术治疗 连续腰硬联合麻醉，患者取侧卧位。所有病例均采用跟骨外侧低位切口(“L”形)：起自外踝尖端上2～3 cm，沿外踝与跟腱前缘之间偏后方下行，至足底与足背皮肤交接处下方约0.5 cm处弧形拐向前方，平行足底向前至第五跖骨基底部，即将传统“L”形切口纵行部分稍向跟腱侧后移，并且底边下移0.5 cm左右，使得底边切口均在足底外侧缘皮肤内。锐性切开皮肤、皮下筋膜到跟骨骨膜下，用刀锐性贴骨膜下分离外侧皮瓣，用3枚直径1.5～2.0 mm克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体或腓骨头处协助将上述皮瓣连同腓骨长、短肌腱一同向上翻开，充分显露跟骨外侧面、跟距关节、跟骰关节，根据术前CT图像找到跟骨外侧壁骨折处，经骨折线翻开跟骨外侧壁骨折部分骨皮质，充分暴露跟骨距下关节面，探查关节面骨块移位、塌陷情况，同时也可经外侧塌陷的距下关节间隙探查内侧关节面情况，另1根斯氏针经跟骨结节协助向下、向后牵引复位并纠正跟骨内翻成角，直视下见塌陷骨折复位良好后经跟骨结节矢状位克氏针进入距骨临时固定。C型臂透视跟骨关节面骨折复位情况，直到恢复Böhler′s角，Gissane′s角及跟骨宽度。术中若发现关节面塌陷骨块下方骨缺损空隙较大，则选用自体骨或同种异体骨移植填充空隙。然后选用跟骨钛钢板置外侧固定，固定牢固者可拔除克氏针，若跟骨骨折粉碎明显、钢板固定不稳定者可保留克氏针3～4周，0.9%氯化钠溶液冲洗，置负压引流，切口拐角处采用Allgower-Donati缝合法缝合4～5针，别的采用垂直褥式缝合切口，最后稍加压包扎。

1.2.3 术后处理 术后切口负压引流球引流，常规术后24 h内抗生素治疗2～3次，术后24～48 h拔负压引流管；术后疼痛好转后行踝关节背伸、跖屈及足趾伸屈活动，术后8周扶拐不负重行走，12周复查X线后决定是否弃拐负重行走。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。各样本的可信区间为双侧95%可信区间，组间比较采用单因素重复测量资料的方差分析，均不满足球对称性条件，P值为校正后的结果。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有病例中切口Ⅰ期愈合35 例37足，其中1 例1足外侧缘皮肤感觉冰凉；切口皮肤部分坏死2 例2足，换药后自行愈合；1 例1足采用同种异体骨移植，术后切口持续分泌物流出，培养为表皮葡萄球菌，最后换药1个月切口愈合，考虑为同种异体骨反应。所有患者随访12～18个月，平均14个月。术后摄片检查显示跟骨骨折全部骨性愈合，重建的距下关节面无移位，恢复的Böhler′s角及跟骨高度无丢失。

影像学结果：通过术前、术后及随访12～18个月X线片观察骨折愈合情况，由三名医生于术前、术后及随访12个月分别测量并记录Böhler′s角和Gissane′s角(见表1)，组间比较各个指标差异有统计学意义。

表1 术前、术后、术后12个月跟骨Böhler′s角、 Gissane′s角及跟骨后部高度情况

疗效评价方法：采用美国足外科协会Maryland足部评分系统[2]，从疼痛与功能两方面对手术结果进行评估，总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，小于50分为差。本组病例38 例40足结果：优28足，良9足，中3足，优良率为92.5%。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 外侧低位切口术后第1天外观

图2 外侧低位切口术后第14天外观

图3 跟骨关节内骨折术前侧位X线片 图4 术后12个月侧位X线片 图5 术后12个月轴位X线片

3 讨 论

跟骨主要作用是支撑人体重量，协同足部运动，是以少量的皮质骨和大量的松质骨为构成特点的不规则骨，极易受到损伤。跟骨骨折多由高处坠落所致，临床表现伤后患足在数小时内迅速肿胀，剧痛，皮肤可出现张力性水疱或血疱。其中涉及关节面跟骨骨折X线表现为跟骨高度丧失；跟骨宽度增加；外侧壁突起；距下关节面破坏；跟骨结节内翻；同时可见Böhler′s角、Gissane′s角等改变，其对应外观改变为患足跟部肿胀、足纵弓塌陷、足跟增宽或伴跟部内外翻畸形。

跟骨骨折非手术治疗包括闭合复位、石膏或支具等外固定、早期功能疗法等。其优点是对局部皮肤软组织干扰较少，可以减少由于切开复位钢板内固定带来的创面愈合或感染等问题。但多年临床实践证明，对于有移位的关节内跟骨骨折非手术治疗多不能达到骨折准确复位和可靠的固定，无法满意地恢复跟骨的外形和关节面的正常形态。将来因跟距后面关节面不平将导致距下关节创伤性关节炎；跟骨外侧壁增宽导致则腓骨头撞击征、腓骨肌腱刺激征等；跟骨高度减少可发生距骨相对前踝撞击或小腿三头肌提蹱无力等，严重者将使患者步态改变影响生活。与非手术治疗相比，切开复位内固定治疗有显著的优点，能较好的满足跟骨骨折复位和坚强固定的要求，达到理想的临床治疗效果，但同时也存在许多令医师困扰的问题，如：充分复位固定难、局部切口坏死感染等并发症。

Loutzenhiser等[4]近年来的临床及生物力学研究认为，对于移位的关节内骨折，后关节面的完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关。对于移位的跟骨关节内骨折的治疗，手术中应根据跟骨骨折的形态充分解剖恢复跟骨后关节面；重建跟骨高度，恢复Böhler′s角和正常跟距关系；处理扩展的外侧壁，重建跟骨体的正常狭窄形状，减少腓骨肌腱及腓骨头撞击的可能性；尽可能恢复跟骨的长度(Gissane′s角)和纠正跟骨结节内外翻畸形。根据以上原则，对于Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，则可在直观下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻畸形，使用跟骨外侧钢板达到坚强固定，可使患者早期活动，尽快地恢复足的功能，避免了由于复位不良带来的各种并发症。对Sander Ⅳ型跟骨骨折的治疗，Bajammal等[5]研究后指出手术治疗和非手术治疗在功能恢复和疼痛方面没有明显区别，但是手术治疗在回归工作，足部变形和远期因并发症行关节固定术的概率方面明显优于后者。同时董健文等[6]研究作预防性距下关节融合并未能提高远期疗效。我们认为Sander Ⅳ型骨折可以先行切开复位内固定，尽量恢复跟骨外形、保存后足的活动及力学功能。对于长期效果不佳者再根据情况行二期手术距下关节融合。但有一点强调，对于Sander Ⅳ骨折关节面损伤严重患者，手术时严格按照跟骨骨折复位、内固定治疗标准，尽可能恢复跟骨的几何形态，这样可以为后期距下关节融合创造条件，避免遗留跟骨畸形愈合在二期手术距下关节融合时还要行跟骨截骨等使手术变得复杂和困难。我们临床实践证明涉及跟距关节面跟骨骨折手术治疗，均可以较好地恢复跟骨的外形和关节面的正常形态，对于术前与术后Böhler′s角和Gissane′s角的改变有明显的改善。

对于跟骨骨折手术治疗术中植骨与否Longino等[7]前瞻性随机研究显示，植骨与不植骨的治疗效果差异无显著性；我们的体会是当骨折复位后如果局部骨折缺损较多，空隙较大，则行带皮质骨块填塞支撑，协助钢板内固定防止复位关节面再次塌陷。当然尽可以采用自体骨移植，防止发生组织排斥反应导致较长时间的切口渗液和增加感染机会。

同时，手术治疗跟骨骨折易并发切口裂开、皮肤坏死、感染，甚至导致钢板外露、内固定失败、跟骨骨髓炎等[8]。文献报道跟骨骨折术后各种并发症发生率为14%～27%[9]，主要与缝合方法、体重差别、受伤和手术之间相隔时间长短、手术时间、手术操作、术后引流与否及患者动脉硬化、抽烟、糖尿病等因素有关。我们的经验总结认为排除手术手机选择及术前相关准备，切口选择和切口缝合方法是临床可以控制的最主要的两个因素。国内王增寿等[10]研究指出足跟部外侧皮肤血供主要由跟外侧动脉及腓动脉终末支降支供给。腓动脉及其分支与腓骨肌走向大致相同，对于传统的“L”形切口自足背皮肤与足底皮肤交界处切开，若外侧切口入路水平方向过高，易损伤此动脉；如果近端切口选择过于偏前有可能损伤跟外侧动脉。且此处跟部皮肤紧贴跟骨骨膜，皮下组织甚少，血运欠佳，加上手术影响、水肿挤压等，势必进一步破坏血运，容易造成皮肤坏死及感染。我们采用低位“L”形切口，可以很好地避免跟外侧动脉及腓动脉终末支降支的损伤，减少局部皮瓣坏死的可能。2008年美国著名的创伤骨科中心——佛罗里达Tampa总医院应用多普勒激光血流仪对比了普通缝合法、水平褥式缝合法、垂直褥式缝合法(Donati缝合法)、Allgower-Donati缝合法四种方法在不同张力下对血流的影响，证实了Allgower-Donati缝合法对血流的干扰最小，差异有统计学意义[11]。在本组病例中，我们采用低位“L”形切口(将传统切口的底向下平移0.5 cm，使得“L”形切口底均在足小趾外展肌外侧的隆起处。)结合切口拐角处采用Allgower-Donati缝合法缝合4～5针治疗40足，只有2足出现皮肤部分坏死，经换药治疗后治愈。

综上所述，对于涉及跟距关节面跟骨骨折应用手术切开复位跟骨外侧钢板内固定，可以充分恢复跟骨的形态、跟骨关节面平整和重建跟骨稳定性，从而恢复足部的功能，而采用跟骨外侧低位“L”形切口结合Allgower-Donati缝合法可以明显降低术后局部皮肤坏死、感染等并发症。

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1008-5572(2014)05-0458-04

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2013-10-15

李金生(1974- )，男，副主任医师，广东省东莞市黄江医院骨科，523750。