同期手术治疗颈腰椎椎管狭窄症

吴康，李浩曦，胡朝晖，谢湘涛，梁博伟

(广西科技大学附属柳州市人民医院脊柱外科，广西 柳州 545001)

同期手术治疗颈腰椎椎管狭窄症

吴康，李浩曦，胡朝晖，谢湘涛，梁博伟

(广西科技大学附属柳州市人民医院脊柱外科，广西 柳州 545001)

目的评价同期手术治疗颈椎、腰椎管狭窄症的疗效及安全性。方法2005年3月至2012年5月，纳入颈椎、腰椎管狭窄症患者61 例，同一患者均采用两批脊柱外科医师分别行同时联合手术。依据日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分系统、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、Nurick评分、患者满意指数、JOA改善率及并发症等进行疗效测评。结果随访12个月，平均JOA提高4.2分，平均ODI改善39.4，平均Nurick分级改善1.16级，平均患者满意度为(2.53±0.87)分，平均JOA康复率为(47.36±25.85)%。在小于60 岁的患者中，ODI(P=0.03)及Nurick分级(P=0.04)显著改善。结论同期手术治疗并存的颈椎、腰椎椎管狭窄症是可行的，年龄、术中失血及手术时间可能与手术效果及并发症相关。不建议年龄大于等于60 岁患者采用同时联合手术。

颈椎；腰椎；椎管狭窄症；手术治疗

颈椎管合并腰椎管狭窄临床表现复杂，多同时存在上运动神经元和下运动神经元损伤的表现，互相干扰，易导致误诊漏诊。该病在治疗上，尤其是二期手术颈、腰椎先后部位的选择，或是否及何时选择同时联合手术仍较有争议。此外，由于明确同时椎管狭窄的责任节段有一定困难，传统的二期手术往往存在贻误治疗的风险。本研究通过评价同时联合手术的疗效及安全性，进一步分析与此相关的临床变量，筛选适合该手术的病例。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2005年3月至2012年5月共61 例随访时间大于1年的共存颈椎、腰椎管狭窄症患者，其中男22 例，女39 例；年龄42～85 岁，平均(62.15±9.7) 岁。上肢症状持续时间1～72个月，平均(16.03±15.48)个月；下肢症状持续时间1～240个月，平均(27.66±39.57)个月。上肢症状首发22 例(36.1%)，下肢症状首发39 例(63.9%)。病程≤1年为39.3%，1～5年为58.9%，≥5年为14.8%。术前合并其他疾病29 例，颈椎全椎板切除术50 例，椎板成形术11 例，腰椎全椎板切除术41 例，腰椎管扩大成形术4 例，腰椎间融合术16 例，内固定术55 例。

1.2 观察指标 采用1.5 TMR影像矢状面T2信号定量分级评估颈腰椎狭窄的严重度。颈椎管狭窄采用基于Kang等提出的分级[1]，0级：中央导水管消失；1级：蛛网膜下腔几乎完全堵塞，包括无脊髓畸形情况下任意蛛网膜下腔狭窄超过50%；2级：中央导水管狭窄合并脊髓畸形，但脊髓信号未见明显异常；3级：被压迫处脊髓信号改变。腰椎管狭窄采用基于Schizas等提出的分级[2]，A级：硬膜囊区清晰显示脑脊液，但分布不均匀；A1级：前后根位于脊髓背侧，且MR显影不足硬膜囊区横截面积50%；A2级：前后根位于脊髓背侧，紧邻硬脑膜但轴位显影尚呈马蹄形；A3级：前后根位于脊髓背侧，且MR显影超过硬膜囊区横截面积50%；A4级：前后根位于中央且占据大部分膜囊区横截面积50%。B级：前后根占据全部硬膜囊区，但仍能与其他组织辨别；C级：前后根无法识别，硬膜囊均为相似的灰色信号，且无脑脊液信号；D级：前后根无法识别，且硬膜外脂肪信号消失。将A级定义为无或轻度狭窄，B级中度狭窄，C级严重狭窄，D级极度狭窄。

所有病例采用全麻，同一患者均由两批脊柱外科医师分别同时行颈、腰椎联合手术。所有评分2或3级的颈椎狭窄患者均行颈椎后路椎板切除术或颈椎后路椎板成形术。严重腰椎狭窄(C或D级)病例均行腰椎后路全椎板切除椎弓根螺钉内固定术；中度狭窄(B级)患者行单纯腰椎后路椎板开窗减压椎间盘摘除术；根据术中情况决定是否行内固定。颈椎相关指标采用Nurick评分[3]、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分系统(最高17分)[3]。腰部采用患者满意度[4]及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[5]评价。JOA改善率(%)=(术后JOA-术前JOA)/(17-术前JOA)×100%。随访包括术后6个月、1年及末次随访。术后并发症记录为严重及轻度并发症。严重并发症定义为对结局指标有影响的病症，轻度并发症定义为对结局指标无影响，仅需保守治疗的病症。

1.3 统计学方法 分析人口学及临床特征变量，记录正常值上下限(mean±2SD)，视各变量选用Pearson相关分析、配对及未配对样本t检验，使用Epi Info 2005进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征 本组患者均获随访，随访时间12～88个月，平均(33.56±20.48)个月。手术时间为90～270 min，平均(186.48±46.27) min；输血量1～4 mL，平均(0.85±1.00) mL；术中失血90～380 mL，平均(180.86±63.74) mL；总失血量130～750 mL，平均(372.91±128.27) mL。手术疗效及并发症相关因素分析见表1。所有病例均为3度颈椎狭窄。腰椎狭窄B级6 例，C级16 例，D级39 例。手术椎体节段见表2，术前平均JOA为(8.83±3.07)分，随访12个月JOA为(13.05±2.18)分，平均提高4.2分。术前平均ODI为(67.15±22.77)，随访12个月ODI(30.11±16.27)，平均改善39.4。随访结束时，平均JOA和ODI分别改善至(14.47±1.68)分及(23.58±18.41)。平均术前Nurick分级为(3.95±0.86)级，随访12个月时Nurick分级为(2.36±1.21)级，平均Nurick分级改善1.16级，至随访结束时稳定在(1.95±1.18)级。随访结束平均患者满意度为(2.53±0.87)分。平均JOA康复率为(47.36±25.85)%。分别评价JOA、ODI及Nurick分级至随访结束与术前相比变化，结果显示上述评分均显著改善(P=0.01)。三项评分(级)在随访1年后至随访结束仍继续稳步改善(P=0.01)。

表1 同期手术治疗颈椎、腰椎管狭窄病疗效分析

表2 共存的颈椎、腰椎管狭窄症手术椎体节段

2.2 亚组分析 使用年龄进行亚组分析。在小于60 岁患者中，ODI(P=0.03)及Nurick分级(P=0.04)显著改善。无论小于60 岁或大于等于60 岁组，JOA评分均未显示显著改善，但小于60 岁组JOA评分改善多于60 岁及以上组。术前低JOA评分可能与并发症数量相关(P=0.05，r=0.28)。无论小于60 岁或大于等于60 岁组，术后12个月随访与术前相比，JOA评分(P=0.02)及Nurick分级(P=0.00)均显著改善。术前与术后JOA评分呈强负相关(P=0.00，r=-0.673)。术前与术后ODI评分呈强正相关(P=0.05，r=-0.517)。

在术中失血小于200 mL患者中，JOA评分明显改善(P=0.04)。上运动神经元症状首发的患者JOA评分和Nurick分级改善程度明显高于下运动神经元首发者(P=0.03)。其余变量(包括颈、腰椎责任节段)未显示与JOA评分、ODI评分、Nurick分级改善程度显著相关(见表2)。

2.3 术后并发症 21 例术后普通并发症(尿路感染8 例，切口感染2 例，电解质紊乱3 例，一过性肾功能受损5 例，一过性肌无力加重3 例)，1 例合并糖尿病的患者术后出现新发脑梗死，但术后6个月随访肢体轻偏瘫已恢复。亚组分析未显示与术后并发症相关的危险因素(见表2)。但大于等于60 岁组、病程大于等于1年组、手术时间大于等于150 min组、术中失血大于等于200 mL组并发症较多，分别占91%、87%、81%、77%。

2.4 典型病例 a)59 岁男性患者，主诉颈腰疼痛伴四肢麻木无力1年余，加重20余天，诊断为颈腰椎管狭窄症，术后颈腰痛消失，遗留轻度四肢麻木，手术前后影像学资料见图1～3；b)65 岁男性患者，主诉双上肢酸胀伴间歇性跛行1年半余，诊断为颈腰椎管狭窄症，术后症状缓解，手术前后影像学资料见图4～5。

图1术前MRI示多节颈段狭窄合并水肿，L4～5节段显著狭窄

3 讨 论

共存的颈椎、腰椎管狭窄症由Teng等1964年首次报道[6]，典型的共存的颈椎、腰椎管狭窄症三联征：a)间歇性跛行；b)上下运动神经元混合症状；c)进展性的步态异常。目前认为颈腰椎病共存的许多患者伴有颈椎、腰椎管同时狭窄，显示共存的椎管狭窄可能是该病的基础。此外，对脊髓而言，最重要的是其代偿空间硬膜囊的大小，因而选用MRI作为观察指标评估硬膜囊间隙更为直观。国内还较缺乏同期手术治疗共存的颈椎、腰椎管狭窄症的系统研究[7]。我们的研究采用国际脊柱疾病研究领域广泛使用的观察指标，通过充分的临床变量校正，在一定程度上弥补了国内该研究领域的相对匮乏。本研究发现：a)同时联合手术治疗共存的颈椎、腰椎管狭窄症可能是可行的；b)同时联合手术治疗共存的颈椎、腰椎管狭窄症可能是安全的；c)对于大于等于60 岁的患者，暂不推荐行双部位联合手术。

图2 行椎板成形术结合侧块螺钉内固定后X线片

图3 经椎间孔腰椎间融合术后L4～5节段X线片

图4 术前MRI示C3～4、C5～6及L4～5椎体狭窄

图5 术后MRI示压迫解除后椎管无狭窄，硬膜囊无压迫

本研究患者随访12个月后各项评分均不同程度显著改善(P=0.01)，支持手术治疗可能是有效的，与国外研究结论相似[8，9]。但需注意，与既往研究相比[8，9]，本研究中JOA、ODI、Nurick三项指标均显示出更高的改善幅度。考虑原因如下：a)从我院既往开展该手术的经验来看，选择行一期联合手术的患者症状较重(如本研究患者均为3度颈椎狭窄及B级以上腰椎狭窄)时才就诊，通常而言，病情更重的患者术后改善空间相对较大，采用各项评分改善程度相对更明显；b)本研究同一患者均采用两批富有经验的高年资脊柱外科医师联合行颈、腰椎手术。由于两组医师分别使用各自手术监护等设备，最大程度的保证了手术疗效和安全性，避免了二期手术的创伤，从而减少住院周期及花费，亦保证了早期康复的持续性。

关于同期手术的安全性，据文献报告，Eskander等对比同时联合及二期手术治疗共存的颈椎、腰椎管狭窄症，结果显示两组患者仅在手术时间大于150 min且失血大于400 mL时，术后并发症发生率明显增高，总体而言，无论选择同时或二期手术都是比较安全的[9]。但需注意，本研究显示，手术时间大于等于150 min及术中失血大于等于200 mL时并发症增多(分别为75%、81%)，且在失血小于200 mL时提示与JOA评分改善显著相关(P=0.04)，提示施行该手术时应制定精细的术前计划，术中止血应彻底，同时注意控制术中血压。此外，本研究术中平均失血少于前述研究，考虑可能与本研究手术时间更短及术式选择、手术经验等有关。但需注意，本研究亦观察到对于大于等于60 岁的患者，同台手术通常并发症增多。Eskander等人对同台手术治疗共存的颈椎、腰椎管狭窄症的研究亦显示，年龄与术后严重及普通并发症均呈正相关[9]。综上所述，对于大于等于60 岁的患者，行分期手术可能更为安全。另据以往文献报道，部分颈椎术后的病例可能出现迟发性恶化的现象，但本研究至随访结束后各项指标均显示稳步改善(P=0.01)。应注意，考虑本研究纳入患者中随访时间多数不足5年，因此此类手术远期疗效及安全性尚需将来长随访的研究进一步证实。本研究中的1 例严重并发症为合并糖尿病的患者(63 岁)，其在围手术期MRI影像证实为腔隙性脑梗死。其并发症可能主要与长期糖尿病所致的动脉粥样硬化及围手术期应激有关，患者随访半年后各项观察指标测评良好。根据我们的体会，对于小于60 岁的患者，随着同时联合手术经验的积累、技术的提高，该手术治疗共存的颈椎、腰椎管狭窄具有出血少、术后恢复快的特点，同时联合手术是比较安全可行的，有必要将来行大样本的随机对照试验进一步证实。

本研究尚存一些缺陷。理想情况下，除本研究的量表外，还应包含定量评价的观察指标，如各椎间盘水平硬膜囊横截面积的随访，但多数患者因经济原因难以进行定期的MRI复查，因而无法对该参数进行测评。

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[3]Williams KE，Paul R，Dewan Y.Functional outcome of corpectomy in cervical spondylotic myelopathy[J].Indian J Orthop，2009，43(2)：205-209.

[4]Toyone T，Tanaka T，Kato D，etal.Patients′ expectations and satisfaction in lumbar spine surgery[J].Spine，2005，30(23)：2689-2694.

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[9]Eskander MS，Aubin ME，Drew JM，etal.Is there a difference between simultaneous or staged decompressions for combined cervical and lumbar stenosis?[J].J Spinal Disord Tech，2011，24(6)：409-413.

ASingle-stageSurgeryofCoexistingLumbarandCervicalStenosis

WU Kang，LI Hao-xi，HU Chao-hui，etal

(Department of Spine Surgery，Liuzhou People′s Hospital，Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545001，China)

ObjectiveTo evaluate the treatment of a single-stage suregery of coexisting lumbar and cervical stenosis and relative factors.MethodsFrom March 2005 to May 2012，61 cases with coexisting lumbar and cervical stenosis

a single-stage surgery by two teams.Results were evaluated with modified Japanese Orthopedic Association score (JOA)，oswestry disability index (ODI)，Nurick grade (NG)，patient satisfaction index，JOA recovery rate，blood loss and complication.ResultsThe JOA，ODI and NG showed an average improvement of 4.2，39.4，1.16 points at 12 months，respectively.Patient satisfaction index was(2.53±0.87).The average JOA recovery rate was (47.36±25.85)%.In the age group below 60，the improvement was statistically higher in terms of ODI (P=0.03) and NG (P=0.04).ConclusionA single-stage suregery maybe effective and saft in the treatment of coexisting lumbar and cervical stenosis.Age，blood loss and duration of surgery decide the complication rate and outcome of surgery.However，this type of surgery is not recommended in patients above the age of 60 years.

cervical vertebrae；lumbar vertebrae；spinal stenosis；surgicaltreatment

1008-5572(2014)05-0394-05

R681.5+7

：B

2013-08-30

吴康(1964- )，男，主治医师，广西科技大学附属柳州市人民医院脊柱外科，530021。