射频热凝联合臭氧治疗盘源性腰痛中期疗效观察

李士学，裴世深，康肖，焦甲勋，刁浩峰，王晓东，张晓强

(河北省衡水市第四人民医院脊柱科，河北 衡水 053000)

射频热凝联合臭氧治疗盘源性腰痛中期疗效观察

李士学，裴世深，康肖，焦甲勋，刁浩峰，王晓东，张晓强

(河北省衡水市第四人民医院脊柱科，河北 衡水 053000)

目的观察射频热凝联合臭氧治疗椎间盘源性下腰痛的中期疗效，并探讨MRI在诊断椎间盘源性下腰痛中的应用价值。方法自2008年3月至2012年8月，对诊断为椎间盘源性下腰痛的76 例患者采用射频热凝联合臭氧注射治疗，53 例获得3～4年以上随访，并进行回顾性研究。术前定位责任椎间盘主要依靠腰椎MRI，显示椎间盘退变或同时伴有高信号区(high intensity zone，HIZ)表现，对显示有退变的椎间盘，在术中进行椎间盘造影，诱发疼痛反应并进行相关的治疗。随访术后1、2、3、4年患者的视觉模拟疼痛评分(visual analogue scales，VAS)，术前和术后评分对比，观察疼痛改善情况，同时对MRI上存在椎间盘退变伴有HIZ的椎间盘造影诱发疼痛的阳性率进行统计，用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。结果术后4年时随访到病例53 例，术后随访1、2、3、4年的症状改善率分别为64.9%、59.7%、62.3%、55.8%，中期疼痛症状改善率并没有明显下降。结论射频热凝联合臭氧治疗盘源性腰痛的中期疗效稳定。退变腰椎间盘MRI上的HIZ表现是术前诊断椎间盘源性下腰痛的重要客观筛选依据。

椎间盘源性腰痛；射频热凝；臭氧；中期疗效

微创治疗椎间盘源性腰痛近期效果良好，然而中远期疗效如何是临床医生及广大患者更为关注的问题。河北省衡水市第四人民医院自2008年3月至2012年8月采用射频热凝联合臭氧治疗椎间盘源性下腰痛患者76 例，对其中53 例进行了3～4年的完整随访，现将射频热凝联合臭氧治疗椎间盘源性下腰痛患者的中期疗效进行总结分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76 例椎间盘源性下腰痛患者，均采用椎间盘内射频热凝联合臭氧注射方法治疗，到2013年5月总结，共随访到53 例患者，能够随访到1年的63 例，2年的71 例，3年的57 例，4年的53 例。通过电话联系来门诊随访复查或电话完成问卷评分，完成随访的71 例患者中，男性30 例，女性41 例；年龄19～55 岁，平均年龄41 岁。全部患者行盘内射频热凝联合臭氧注射治疗，在随访患者中共治疗82个椎间盘，术中施行经典造影剂欧乃派克椎间盘造影102个椎间盘，对术前腰椎MRI上存在椎间盘退变并伴有高信号区(high intensuty zone，HIZ)的椎间盘，术中椎间盘造影即使疼痛诱发不明显，也进行盘内射频热凝联合臭氧注射治疗。对术前腰椎MRI上存在多个椎间盘退变，并且退变的椎间盘均不伴有HIZ表现，术中施行造影，确认责任椎间盘再进行治疗。1.2 病例诊断参照标准 a)下腰痛反复性发作6个月以上病史，疼痛性质以酸胀痛为主，伴有或不伴臀部、大腿上段前外侧、后侧等处的牵涉痛，尤其久站、久坐或弯腰时腰痛加重；b)腰部查体多无确定的压痛点，偶有放射痛达臀部，无下肢麻木、无力等神经定位体征；c)X线片无椎体异常及腰椎失稳表现，椎间隙高度不小于正常椎间隙50%，MRI检查无腰椎间盘巨大突出，但MRI的T2加权信号减低即(黑间盘)，伴有或不伴有腰椎间盘内纤维环后方的HIZ；d)经保守治疗效果不满意，且患者不考虑做椎间盘切除和椎体间融合术。

1.3 排除标准 a)神经官能症等心理障碍者，或有医疗纠纷倾向者；b)有明显神经功能损害者；c)凝血功能障碍者；d)椎管狭窄及侧隐窝狭窄者；e)拒绝微创治疗者，或接受微创治疗却不能接受可能再复发者；f)脊柱畸形、椎体滑脱、腰椎间盘突出症、创伤、肿瘤、风湿、肌肉韧带劳损等引起慢性下腰痛的其他病变；g)合并重要器官严重疾患，手术有风险者。

1.4 治疗方法 对术前腰椎MRI上存在椎间盘退变并伴有HIZ的椎间盘，术中椎间盘造影即使疼痛诱发不明显，也进行盘内射频热凝联合臭氧注射治疗；对术前腰椎MRI上存在多个椎间盘退变，并且退变的椎间盘均不伴有HIZ表现，术中施行欧乃派克造影，确认责任椎间盘再进行治疗。患者取俯卧位，腹部垫枕，使下腰部轻度后凸，椎间隙增宽，C型臂X线机透视确定目标椎间盘，做好体表标记，术区常规消毒、铺无菌巾，穿刺点皮肤及皮下组织用0.5%利多卡因5 mL局部浸润麻醉。L2～3、L3～4、L4～5椎间盘穿刺点为椎间隙水平距后正中线旁开8～10 cm，与躯体矢状面成35°～45°夹角进针；L5S1椎间盘穿刺采用后外侧入路针尖方向向足侧斜15°～20°自安全三角区进针，或采用后路小关节内侧缘入路。对于存在多个椎间盘退变，需要确定责任椎间盘者，先进行椎间盘造影，疼痛诱发阳性后再进行治疗。注意穿刺针的位置，侧位像使针尖位于椎间隙中后1/3处。沿绝缘穿刺针插入射频电极，常规神经电生理测试无神经根异常刺激表现后行射频治疗，患者常出现腰腿发热感，或疼痛诱发。如果患者的下肢烧灼感无法忍受，则进针少许(2 mm)再行射频。射频完毕，拔出射频电极，利用穿刺针通道注入臭氧，臭氧浓度采用45μg/mL，每个椎间盘内注入臭氧气体15～20 mL，此后再退针至神经根旁，臭氧浓度采用25μg/mL，椎旁及神经根周围注入臭氧气体10～25 mL，治疗结束后拔出绝缘穿刺针，穿刺点皮肤敷料包扎，术后常规治疗。

1.5 疗效评价方法及标准 应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行术前及术后1、2、3、4年疗效评分，将疼痛症状缓解率作为评价标准，疼痛症状缓解率=(治疗前VAS-治疗后VAS)/治疗前VAS×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件对统计的数据进行处理。计量统计用t检验，计数指标用卡方检验处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在有完整随访资料的71名患者的102个退变椎间盘中，其中65个椎间盘退变同时伴HIZ表现，手术过程中造影疼痛诱发阳性符合率46.2%。所有患者术前VAS评分平均7.7分。术后随访病例数及疼痛改善率如表1所示，所有患者术中及术后均未见神经损伤、感染等并发症发生。随访1年末时，患者VAS评分平均2.7分，结果较术前明显降低(P<0.05)。术后2年随访时有3 例患者因强体力劳动导致腰椎间盘突出，行开放手术治疗，术后4年随访，1 例患者胸椎外伤截瘫，均未在统计范围。部分病例因通讯等原因失访，术后4年与术后1年的疼痛症状改善率比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 术后随访病例数及疼痛改善情况

3 讨 论

3.1 椎间盘源性腰痛的机制 狭义的椎间盘源性腰痛是指椎间盘退变后由于压力增加、炎症刺激等原因导致其内部疼痛感受器接受疼痛信号后所产生的疼痛；广义的椎间盘源性腰痛是指由于椎间盘退变或周围组织继发病变后刺激其内部或邻近的疼痛感受器所引起的疼痛，如腰椎间盘突出症、腰椎退行性骨关节病、腰椎小关节综合征、腰椎脊神经后支综合征以及腰椎管狭窄、腰椎失稳等[1]。本节微创治疗主要讨论的是狭义的椎间盘源性腰痛。目前认为椎间盘退变，盘内结构紊乱，纤维环由内向外出现放射状裂隙，机械性的压迫和化学炎症刺激是导致椎间盘源性疼痛的主要原因，疼痛主要来源于椎间盘内部本身的病变。正常的椎间盘生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢，一个完整椎间盘承受的负荷被纤维环板层均匀的分散和承担，但是椎间盘内结构紊乱后，相同的负荷则由较少的几层没有破裂的纤维环承担，因此这些纤维环承受的压力非常大，最终达到伤害感受器的机械刺激阈值引起疼痛，这时很小的生理性负重就能够刺激伤害感受器引起腰痛[2]。如果神经末梢被化学致敏，则更易达到机械阈值，引发腰痛。近年来许多研究表明，退变或损伤椎间盘内可释放大量炎症介质或化学物质，如肿瘤坏死因子、白介素、一氧化氮、P物质(substance P，SP)等均已在突出的和退变的椎间盘中发现。这些炎症介质通过裂隙长入椎间盘内的神经纤维，或通过破裂的椎间盘裂隙漏出，对纤维环外部的神经末梢刺激而产生疼痛[3]，并且炎症介质和因子可能使椎间盘内的神经末梢处于超敏状态，对机械刺激更加敏感。

3.2 射频热凝联合臭氧治疗椎间盘源性下腰痛的疗效叠加作用 射频热凝术是通过射频导管针将射频电流通过毁损电极到达靶点组织，使组织产生局部高温，起到热凝的作用。局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再塑形，可能使撕裂处愈合，加强了纤维环的强度及稳定性；另外射频热凝的热能可有去神经化作用，使长入纤维环的神经末梢及分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力[4]。臭氧氧化作用较强，臭氧气体盘内注射能迅速氧化髓核内蛋白质多糖并破坏髓核细胞，使蛋白功能丧失，髓核渗透压降低，水分丢失，近而发生变性、干涸、坏死及萎缩，盘内压力降低，缓解对椎间盘痛觉感受器的刺激和压迫。同时臭氧具有抗炎作用，通过刺激机体抗氧化酶的过度表达来中和过量的氧化产物，消除无菌性炎症，降低炎性物质所致的末梢神经的敏感性。盘外适量注射臭氧可抑制无髓的伤害感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，从而达到镇痛目的[5]。一种疼痛症状可以由多种基础病因导致，治疗时针对病因而采取两种互补的措施，临床效果明显提高，此两种治疗措施可采用同一微创工作通道，并不增加患者的创伤及痛苦，便于临床操作应用。

3.3 椎间盘源性腰痛的诊断及责任间盘的确定 既往关于椎间盘源性腰痛的诊断大多参照了Saal兄弟制定的标准[6]：a)下腰痛持续超过6个月以上，保守治疗效果不佳；b)合并下肢痛者，无神经根受压体征；c)MRI影像学检查显示椎间盘退变，无明显椎间盘突出或脱出，无神经根受压；d)椎间盘造影显示间盘结构上有退变，诱发痛与平时疼痛类似或完全一致。笔者在实际治疗操作过程中，往往遇到患者的腰痛是一种综合征，伴随人们对下腰痛研究的深入，以及微创治疗的发展要求，对下腰痛的诊断更加精确化，产生了狭义与广义的椎间盘源性腰痛之分。广义的椎间盘源性腰痛单纯处理椎间盘是很难达到预期效果的，为此在选择微创射频热凝联合臭氧治疗椎间盘源性下腰痛的病例入选及排除标准上，结合临床经验及教训做了更加详细的修订，如前所述，并在临床治疗过程中得以证实。关于责任间盘(导致腰痛的主要间盘)的确定，椎间盘造影的重要性不容忽视，但椎间盘造影检查因其具有创伤性和感染的危险，以及其判断标准对患者的主观感受依赖较大，对其准确性、特异性和并发症仍存在一定争议[7，8]。Aprill等[9]1992年首次报告了MRI检查T2加权像上椎间盘信号降低呈现黑间盘及纤维环后方出现的HIZ与椎间盘造影术阳性有显著的相关性，提示腰痛是由椎间盘本身病变所引起的，认为HIZ可作为椎间盘源性腰痛的诊断依据。对于中、青年患者，特别是年龄小于45 岁人群，其椎间盘退变程度轻微或呈现正常状态，如果MRI检查T2加权像上出现单个椎间盘信号降低呈现黑间盘及后纤维环出现的高信号区，基本可以判断该间盘即为责任椎间盘[10]。彭宝淦等[11]的研究认为，纤维环后方HIZ是无根性症状下腰痛患者疼痛性外纤维环破裂的可靠标志，MRI不能区分在T2加权像上信号减弱的椎间盘是正常老化的椎间盘还是引起疼痛的病理椎间盘，但腰椎MRI的黑间盘、终板的Modic征改变、纤维环后方出现的HIZ与椎间盘源性腰痛存在显著的相关性，临床上已被用来作为诊断椎间盘源性腰痛的有用的影像学信号。笔者的经验与上述研究结果相符合，且对于病史、症状体征符合、MRI上存在椎间盘退变伴有HIZ的椎间盘，诊断为椎间盘源性腰痛的患者，即使造影诱发疼痛阴性，射频热凝联合臭氧治疗也是有效的。对于存在多个椎间盘退变，未出现纤维环后方的HIZ患者，椎间盘造影可提供诊断线索，同时结合病史等诊断。要对狭义椎间盘源性腰痛的诊断持慎重态度，否则，按狭义椎间盘源性腰痛采取微创治疗效果可能不佳。

射频热凝联合臭氧治疗椎间盘源性下腰痛的中期疗效相对稳定，远期疗效有待评定观察，可能部分病例仍需要间盘摘除脊柱融合手术治疗。评论任何一种方案不是万能的，需要客观系统的评价疾病的不同发展阶段，及所使用方法的适应证，采取不同的治疗方案。射频热凝联合臭氧注射技术符合现代外科微创特点，具有创伤小、不破坏脊柱的稳定性、安全性高、术后恢复快、无瘢痕形成、并发症少、即使不成功也不影响其他治疗等优点。因此，在目前对椎间盘源性腰痛保守治疗无效的情况下，不失为治疗椎间盘源性腰痛的一种可行方法。椎间盘源性腰痛是一种退行性、劳损性疾病，本研究中能够配合3～4年随访的患者，依从性较强，相对来说，患者遵从医嘱进行腰背肌功能训练到位，主动配合腰椎保护性功能练习，能够避免腰椎间盘再损伤，减少疼痛复发，中期随访效果相对理想。

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1008-5572(2014)05-0445-03

R681.5+5

：B

2013-11-11

李士学(1978- )，男，主治医师，河北省衡水市第四人民医院脊柱科，053000。