透明外导管行Chow法内镜治疗腕管综合征

刘恒，王瑞，曹永平，张道俭，杨昕，文立成

(北京大学第一医院骨科，北京 100034)

透明外导管行Chow法内镜治疗腕管综合征

刘恒，王瑞，曹永平*，张道俭，杨昕，文立成

(北京大学第一医院骨科，北京 100034)

目的探讨内镜下采用透明外导管双入口Chow法施行腕横韧带松解术治疗腕管综合征的疗效及安全性。方法选取2008年7月至2013年3月在北京大学第一医院以透明外导管行双入口Chow法治疗腕管综合征的27 例患者38个腕关节。其中男4 例，女23 例；年龄25～66 岁，平均52.81 岁；右腕12 例，左腕4 例，双腕11 例。根据术前症状按滨田分类法分级，Ⅰ级9腕，Ⅱ级6腕，Ⅲ级23腕。手术采用局麻、止血带，腕部小切口引入透明导管，在透明外导管内可分辨出肌腱、韧带、神经的情况下切开腕横韧带，松解正中神经。结果术后随访2～47个月，平均17.67个月。失访6 例，共随访32个腕关节。单腕平均手术时间15 min，出血0 mL。术后1 例出现疼痛、麻木加重，无正中神经、血管、肌腱损伤及神经黏连等并发症，无二次手术者。无皮肤深浅感觉障碍、无切口瘢痕疼痛者。握力及捏力均不同程度改善。术后Kelly分级评定，优18腕，良9腕，一般4腕，差1腕，优良率为84.3%。分级为一般及差的5 例均出现在术前滨田分类Ⅲ级的患者中。结论关节镜下用可视的透明外套管行“双孔道”Chow法腕横韧带松解术结合了Chow法与Okutsu法的优点，皮肤切口小，组织创伤轻，手术时间短，术后不需石膏外固定，不残留大的手术瘢痕。此方法是一种有效且操作安全性高的微创术式。

内镜；腕管松解术；腕管综合征

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是各种原因引起的腕管内压力升高，正中神经受到压迫而出现的神经损伤症状的一种疾病，其发病率较高，每十万人中约99人发病，在特殊职业人群中发病率更高[1]。其手术疗法有常规的开放式腕横韧带切开正中神经松解术(open carpal tunnel release，OCTR)和内镜腕管松解术(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)。目前后者的术式大致可分两大类：一是以Okutsu(奥津)为代表的单切口法(One-portal technique)；二是以Chow为代表的双切口法(Two-portal technique)。

传统Chow法使用金属半开放外套管，其在腕管松解过程中视野容易受限。Okutsu法虽然视野较大，但操作在套管外进行，易发生误操作。北京大学第一医院骨科从2008年7月年到2013年3月采用透明外套管进行双切口Chow法ECTR，此法能更好地观察腕横韧带及腕管内容物，又保证了操作的稳定性。本文拟对这部分患者进行研究，以探究此术式的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共27 例患者38个腕关节，其中男4 例，女23 例；年龄25～66 岁，平均52.81 岁；右腕12 例，左腕4 例，双腕11 例。所有患者均有典型的CTS症状、体征及肌电图显示正中神经感觉传导速度减慢，潜伏期延长或消失，或同时存在拇短展肌病理波形。根据术前症状按滨田分类法分级[2]，Ⅰ级9腕，Ⅱ级6腕，Ⅲ级23腕(见表1)。

表1 临床症状分级

1.2 入选标准 a)特发性腕管综合征；b)保守治疗无效；c)排除合并有Guyon管内神经受累、正中神经外膜或屈肌腱鞘滑膜增厚、腕管内有占位性病变者；d)腕管轴位X线检查无骨性异常或关节畸形者。

1.3 治疗方法

1.3.1 器械及设备 透明外套管(见图1)、金属内芯、钩刀、探针。关节镜设备包括：4.0 mm、30°广角关节镜镜头，光源，辅助成像系统。

图1 透明外导管

1.3.2 体位及麻醉 患者取仰卧位，患肢外展置于手术台上，上肢止血带压力250 mm Hg。使用1%利多卡因局部麻醉预计套管出入口处皮肤及皮下组织。

1.3.3 切口定位 选择近端腕横纹水平，掌长肌腱尺侧1 cm处为入口。最大程度外展拇指，拇指远侧缘平行线与中、环指指蹼间垂直线两条线的交角的尺侧平分线距交角0.5 cm处即是出口(见图2)。

1.3.4 手术操作 入口处做约6 mm切口，钝性分离，纵行切开筋膜，确定腕横韧带的近侧缘及掌长肌腱。在掌长肌腱尺侧分离尺侧滑囊使其与腕横韧带分离。腕关节维持在背伸位，使腕管内神经肌腱紧贴腕管背面。金属内芯自入口处插入腕管，对准出口轻轻向远侧推进。在出口处纵行切开皮肤约5 mm，使金属内芯穿出。沿金属内芯插入透明套管，槽口朝向掌面并尺偏10°。拔除金属内芯，于套管近端置入关节镜。镜下可见光滑呈白色的腕横韧带，插入钩刀切开腕横韧带见图3～4，往往需要重复切割才能完全切断。腕横韧带完全切开后可见淡黄色的脂肪组织突入套管。探子探查确定腕横韧带已彻底切开。缝合皮肤切口。松止血带并加压包扎。24 h后开始腕关节主动活动。无需制动或悬吊。

注：(→)近端入口标记点：腕横纹水平，掌长肌腱尺侧1 cm处。(▲)远端出口标记点：外展拇指，拇指远侧缘平行线与中、环指指蹼间垂直线两条线交角的尺侧平分线距交角0.5 cm处

图2 手术切口定位图

图3 术中可见白色的腕横韧带

图4 切断腕横韧带的镜下表现

1.3.5 术后处理 术后常规给予营养神经药物口服。

1.4 疗效评价 术后按照Kelly分级[3]评定疗效。优：症状完全消失；良：症状明显缓解；一般：症状轻度减轻或持续；差：症状不缓解或加重。

2 结 果

所有患者均于术后1 d出院。伤口Ⅰ期愈合，2周拆线。单腕平均手术时间15 min，出血0 mL。术后随访2～47个月，平均17.67个月。失访6 例，共随访32 例腕关节。术后1 例出现疼痛、麻木加重，无正中神经、血管、肌腱损伤及神经黏连等并发症，无二次手术者，无皮肤深浅感觉障碍，无切口瘢痕疼痛者。握力及捏力均不同程度改善。术后Kelly分级评定，优18腕，良9腕，一般4腕，差1腕，优良率84.3%。分级为一般和差的5 例均出现在术前滨田分类Ⅲ级的患者中。

3 讨 论

3.1 ECTR与OCTR的比较 从1989年ECTR诞生以来，其与OCTR之间优劣的比较就从来没有停止过。前者由于具有创伤小、恢复快等优点，从而在临床上得到了广泛的应用。随着手术例数的增多，人们对ECTR的认识也更加全面。

Okutsu等[4]证实镜下腕管松解术后腕管压力降到了正常。Palmer等[5]用磁共振测量镜下手术后腕管容积与开放手术并无差别。镜下手术与开放手术患者电生理检查和客观感觉的恢复也无明显区别。但镜下手术可明显减少术后遗留症状，包括疼痛、出血、瘢痕形成、神经黏连、反射交感性营养不良和腕关节僵直等开放手术常见的并发症。但Brown等[6]认为内镜治疗腕管综合征引起的并发症高于常规手术，并认为此差异是由于内镜手术相对常规手术学习曲线更长，其熟练掌握需要更长的时间。通过对手术者的培训可以减少内镜治疗腕管综合征的术后并发症。

熊小龙等[7]荟萃分析了5项国外研究[6，8-11]和3项国内研究[12-14]。其中3项采用单盲，5项未采用盲法，8项研究均为B级。其中7项研究比较了326 例ECTR患者和334 例OCTR患者，发现并发症率差异无统计学意义[RR=0.80；95% CI(0.29，2.19)，P=0.66]；2项研究比较了42 例ECTR患者和55 例OCTR患者术后恢复工作时间，发现ECTR(中位时间14 d)组显著短于OCTR组(中位时间28 d)[RR=27.14；95%CI(5.28，48.99)，P=0.01]；4项研究比较了151 例ECTR患者和165 例OCTR患者术后主观满意率，发现差异无统计学意义[RR=0.92，95% CI(0.85，1.00)，P=0.06]；5项研究比较了237 例ECTR患者和249 例OCTR患者术后疼痛率，发现ECTR组显著低于OCTR组[RR=1.75，95% CI(1.42，2.15)，P<0.000 01]；2项研究比较了147 例ECTR患者和150 例OCTR患者术后握力和捏力，发现差异无统计学意义[RR=0.00，95% CI(-0.67，0.68)，P=0.99]；4项研究比较了215 例ECTR患者和215 例OCTR患者手术时间，发现二者差异无统计学意义[RR=2.54，95%CI(-2.18，7.27)，P=0.29]。罗士新等[15]对共计455 例ECTR腕关节和380 例OCTR腕关节进行荟萃分析，发现二者在总并发症率、术中副损伤、切口并发症率、二次手术率均无差异，但ECTR神经并发症率高于OCTR组。Boeckstyns等[16]综合54篇已发表论文中9516例内镜减压病例与1203例开放减压病例比较，发现前者并发症发生率为0.3%，后者为0.2%，两者无明显差别，这些并发症主要发生在正中神经及其掌皮支。

1999年Palmen等[17]调查了美国手外科协会成员中使用ECTR与OCTR后发生并发症的情况。调查的结论是无论开放性松解与内镜松解都不是一种完全安全的手术，其并发症率也并无差异。我们的经验是对于完全掌握关节镜操作的医师，在严格控制适应证的情况下ECTR的疗效和安全性并不差于OCTR，完善的手术计划和避免术中的盲目操作是防止并发症的关键。ECTR不如OCTR视野好，易于发生神经误伤，且置管过程中会进一步对正中神经造成挤压，其神经并发症高于开放手术，细致的操作及采用透明外套筒增大视野，可能降低神经损伤的概率。

3.2 ECTR适应证和禁忌证 ECTR法有着迥然不同于传统开放手术的特点，其也有相应特殊的适应证和禁忌证。Nagle[18]提出了他个人的观点，认为开放性松解与内镜下松解的手术指证基本相同，但在下述情况下应禁忌行ECTR：二次行松解术或腕管内疑有黏连病变者；腕关节有病变不能背伸，不利于内镜插入操作者；继发性CTS如类风湿关节炎而引起的滑膜增生、腕骨骨折畸形、囊肿、肿瘤等所造成的腕管内容积变小者。

根据内镜下松解腕管的最大优点是避免掌心瘢痕痛及快速恢复功能的特点，其手术适应证应为：神经卡压病情明确、对疼痛敏感或有交感性神经营养不良倾向者、有瘢痕体质者、要求快速恢复工作者。

此外，术前电生理检查运动神经传导潜伏期延长或消失的病例往往合并有大鱼际萎缩或拇指对掌功能障碍，此类患者行ECTR效果不佳[19]，应行开放手术探查屈肌腱腱鞘滑膜、正中神经及其返支。本研究中术后症状恢复分级为一般和差的5 例患者均出现在术前滨田分类Ⅲ级的患者中，印证了这一观点。虽然对于出现运动功能障碍的重症患者是否应该使用ECTR仍需要大规模的按症状分组的前瞻性研究进一步明确，但目前证据似乎并不支持其应用。

3.3 Chow法与Okutsu法ECTR的比较 Okutsu法使用的是透明闭锁外套管，钩刀沿外套管壁进出和操作时易受周围软组织的干扰而偏离套管。这是造成血管、神经和屈肌腱损伤的主要原因。但因外套管是透明的，内窥镜在外套管内可视范围大。血液和软组织始终在外套管外，所以可不使用止血带操作。

Chow法常用金属半开放式外套管，内窥镜和操作器械分别从套管两端进入。器械在外套管内可视化的条件下操作。开放式的管壁使钩刀只能够切割腕横韧带，而不会累及周围组织。操作较容易、安全。其主要缺点是内窥镜在外套管内可视的范围相对较小，且视野会受到切开腕横韧带后进入的皮下脂肪和血液的影响。

孙贵新等[20]对行Chow法和Okutsu法的各26腕进行随访，发现其优良率分别为92.31%和88.46%，差异无统计学意义。临床上我们可根据不同的病例及医生的熟悉程度，选择不同的手术方式。如腕关节背伸受限和不能使用驱血带的病例及长期血液透析者可选用Okutsu法，而初学者可从Chow法开始学习。

北京大学第一医院采用透明半开放式外套管行Chow法进行ECTR术，结合了两种ECTR术式的优点，既保证了所有操作都是在外套管内进行，又保留了透明导管视野大的优点，最大限度地减少了术中误伤神经、血管、肌腱的危险。

此外，有学者认为：CTS病因的传统观念是由腕横韧带或腕管内屈肌支持带(flexor retinaeulum，FR)压迫正中神经引起，因此手术的目的就是切断FR。但目前有研究证实，在大鱼际和小鱼际肌筋膜之间及FR远侧到掌腱膜之间，还有一纤维束可压迫正中神经，即屈肌支持带的远端holdfafst纤维(distal holdfafst fibers of the flexor retinaculum，DHFFR)，只有彻底切除DHFFR才能避免CTS内镜手术后的复发，进而提出改良的ECTR[21]。孙贵新等[22]认为对于滨田Ⅱ、Ⅲ级的CTS患者，内镜下手术时必须切断DHFFR才能获得良好疗效。

关节镜下用可视的透明外套管行“双孔道”Chow法腕横韧带松解术综合了Chow法与Okutsu法的优点，在严格掌握适应证、手术操作熟练的前提下，具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、麻醉简便、术后不需石膏外固定、恢复工作时间短、不残留大的手术瘢痕的优点，且疗效及安全性均类似开放手术，是一种治疗腕管综合征的有效微创术式。

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EndoscopicTreatmentofCarpalTunnelSyndromeFollowingChow′sTechniquewithaClearCannula

LIU Heng，WANG Rui，CAO Yong-ping，etal

(Orthopedic Department of 1st hospital of Peking University，Beijing 100034，China)

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of the Chow′s endoscopic procedures in the treatment of CTS with a clear cannula.Methods27 patients (38 wrists，23 females and 4 males，15 left and 23 right，25～66 years old with an average age of 52.81y) with CTS had a Chow′s technique ECTR with a clear cannula in Orthopedic Department of 1st hospital of Peking University.There were 9 cases of grade Ⅰ，6 cases of grade Ⅱ，23 cases of grade Ⅲ according to Hamada′s classification.Double small incision was made in the wrist and palm and an endoscope was used to observe the carpal ligament which was cut with a small hook blade under direct visualization.The mean follow-up was 17.67 months(2～47 months).ResultsThe Kelly score was excellent in 18 wrists，good in 9 wrists，fair in 4 wrists and poor in 1 case among the 32 cases at the end point of the follow-up and the excellent and good rate was 84.3%.No complications such as median nerve injury and adhesion，skin sensory dysfunction，scar pain occurred and no one got a second operation.The average surgery time was 15 min of each wrist and blood loss of 0 mL.The 5 fair/poor cases according to Kelly criteria were in the grade Ⅲ group.ConclusionDouble-entry Chow endoscopic technique with a clear cannula for treatment of CTS，as a minimal invasive technique has the advantages of both Chow and Okutsu procedure .With smaller incisions and mild injury to normal tissue，it has the advantage of recovery，less pain，earlier return to work and activities.

endoscopic；carpal tunnel release；carpal tunnel syndrome

1008-5572(2014)05-0409-05

R651.3

：A

2013-10-25

刘恒(1985- )，男，医师，北京大学第一医院骨科，100034。

*本文通讯作者：曹永平；本文并列第一作者：王瑞