铣刀在严重颈椎后纵韧带骨化后路手术中的应用

张亮，冯新民，王静成，杨建东，王永祥，张圣飞，黄吉军

(江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州 225001)

铣刀在严重颈椎后纵韧带骨化后路手术中的应用

张亮，冯新民*，王静成，杨建东，王永祥，张圣飞，黄吉军

(江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州 225001)

目的比较分析采用铣刀与普通枪式咬骨钳在严重颈椎后纵韧带骨化患者行全椎板切除减压手术中的临床效果及优缺点。方法自2009年3月至2012年3月间收治的40 例严重颈椎后纵韧带骨化拟行颈椎后路全椎板减压侧块螺钉固定的患者，其中男性24 例，女性16 例；年龄48～75 岁，平均56.2 岁。随机分为铣刀减压组及普通减压组，每组各20 例。比较两组手术减压时间、出血量、硬膜囊损伤发生率、脊髓神经损伤情况，采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分评估脊髓神经的功能改善情况。结果铣刀减压组手术减压时间(34.0±9.8) min，减压失血量(166.7±52.1) mL，术中及术后随访期间仅出现1 例硬膜囊损伤及脑脊液漏，JOA评分平均改善率60.9%。单纯减压组手术减压时间(53.6±18.90) min，减压失血量(331.5±90.5) mL，术中出现2 例硬膜囊损伤及脑脊液漏，JOA评分平均改善率57.6%，两组在手术减压时间及出血量上比较差异有统计学意义，P<0.05。结论用铣刀对严重颈椎后纵韧带骨化患者行后路全椎板切除减压，是一种安全有效的手术方法，与普通减压方法相比，可缩短手术减压时间，减少手术创伤。

颈椎；后纵韧带骨化症；手术；后路；铣刀

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)临床较常见，对于连续型的严重OPLL，一般需后路椎板切除或开门减压，常用器械有冲击式咬骨钳、磨钻等，但是手术操作时间长，出血多，脊髓缺血再灌注损伤风险大[1-3]。寻找一种安全快速有效的减压工具是脊柱外科医生一直的研究方向。铣刀是神经外科常用的开颅工具，其头部圆盾、侧面开刃的设计在开颅过程中可根据需要对颅骨进行随意切割，并且在此过程中可以随意控制切割深度，同时其头部的圆盾设计可以避免损伤硬膜囊，使得开颅过程更加安全、快捷[4，5]。通过铣刀在神经外科的成功应用经验，笔者自2008年1月至2012年6月尝试性的在严重颈椎后纵韧带骨化后路手术中采用铣刀进行颈椎后路全椎板减压，并同时采用普通枪式咬骨钳减压的患者进行比较，评价铣刀在严重颈椎后纵韧带骨化患者行全椎板切除减压手术中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共40 例，其中男性24 例，女性16 例；年龄48～75 岁，平均56.2 岁。所有患者均无明显外伤史，存在不同程度的肢体麻木症状，其中行走不稳32 例，四肢无力20 例，双手握力下降24 例，精细动作障碍16 例。病程6个月～4年，平均23.5个月。按日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)神经功能评定标准评价，患者术前JOA评分4～15分，平均为7.8分。术前CT三维重建证

实有颈椎后纵韧带骨化(见图1)，MRI明确有明显脊髓压迫(见图2)。所有患者均为连续型OPLL，骨化范围3～7个椎节，平均4.2个椎节。40 例患者随机分为铣刀减压组及普通减压组，每组20 例，两组在性别、年龄、病程、JOA评分、骨化程度及范围上比较差异无统计学意义。

图1术前CT重建示C2～6后 图2术前MRI示C3～6脊髓

纵韧带连续型骨化，C2～3受压，C3～4节段脊髓变性

融合，广泛前纵韧带骨化

1.2 手术方法 患者均采用全麻，俯卧位，根据术前定位标志，以病变部位为中心，取后正中皮肤切口，剥离双侧椎旁肌肉，逐层显露棘突和椎板至两侧关节突，根据手术节段需要常规放置颈椎后路侧块螺钉或椎弓根螺钉，上纵向连接杆锁紧固定。

1.2.1 铣刀减压组 应用铣刀在一侧侧块与椎板交界处开槽，自下而上沿侧块内侧与脊柱矢状面成30°～50°角铣开椎板，同法铣开另一侧椎板。用巾钳提起一端，常规用神经剥离子小心分离黄韧带和硬膜黏连，边分离边去除黄韧带和椎板，完整切除所需减压节段椎板及黄韧带(见图3)，使硬膜囊及脊髓获得充分减压(见图4)。

图3 铣刀减压组完整切除的C3～6全椎板

图4 使用铣刀行后路全椎板切除减压及C3～6侧块螺钉固定后脊髓形态良好

1.2.2 普通减压组 使用超薄式枪式咬骨钳自下而上在侧块与椎板交界处开槽，逐步切除所需减压节段的全椎板。

1.3 术后处理 两组患者术后均接受预防性抗感染、脱水消肿、营养神经等治疗。术后第2天视引流量多少拔除引流管，术后第3天开始在头颈胸支具保护下下地活动。

1.4 疗效评估 患者围手术期记录手术减压时间、减压过程失血量、硬膜囊损伤、脊髓损伤、神经根损伤、脑脊液漏，观察并记录术中和术后并发症。记录术前和末次随访时颈椎脊髓神经功能JOA评分结果。通过JOA改善率来评定手术的疗效，改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(11-治疗前评分)×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学处理，两组参数之间的比较应用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 手术减压时间：铣刀减压组20～55 min，平均(34.0±9.8) min；普通减压组30～90 min，平均(53.6±18.9) min，两组之间比较差异有统计学意义，P<0.05。减压术中失血量铣刀减压组100～320 mL，平均(166.7±52.1) mL；普通减压组200～550 mL，平均(331.5±90.5) mL，两组之间比较差异有统计学意义，P<0.05。

2.2 手术并发症 铣刀减压组：术中出现脑脊液漏1 例(最初实施的1 例患者)，术中予以修补，术后未出现迟发性脑脊液漏，术后未出现神经症状加重者。手术并发症发生率为5.0%，其中硬膜囊损伤的发生率为5.0%。普通减压组：术中出现脑脊液漏2 例，术中予以修补，术后未出现迟发性脑脊液漏；出现神经损伤1 例，后予大剂量甲强龙冲击，甘露醇及速尿脱水、神经营养等处理，术后3个月达到术前水平。手术并发症发生率为15.0%，其中硬膜囊损伤的发生率为10.0%。

2.3 术后神经功能改善情况 术后随访6～36个月，平均15.3个月。末次随访时两组JOA评分比较，铣刀减压组为13.4分，平均改善率60.9%；普通减压组为13.1分，平均改善率57.6%；两组改善率比较差异无统计学意义，P>0.05。

3 讨 论

颈椎OPLL的发生、发展是一个缓慢的病理过程，患者在临床上表现为起病隐匿，无明显或轻微神经症状可能持续较长的病程时间。多数患者往往在骨化发展到一定程度并对脊髓形成明显压迫、产生严重的神经功能障碍时才就诊，此时骨化范围已跨越多个节段并占据相当大的椎管容积，因此临床上多节段的严重颈椎OPLL并不少见[1，2，6]。对于此类患者由于手术器械和技术的限制，通过前路椎体次全切除术直接切除骨化物解除脊髓压迫、重建颈椎稳定性，手术难度大、风险高，术后并发症发生率高[2，3，7]。而后路手术通过扩大椎管容积，脊髓向后膨胀、漂移可达到间接减压的目的，与前路手术相比相对安全、难度较小。国内多数学者一般将骨化物厚度大于5 mm，椎管狭窄率大于50%，范围大于3个椎节作为后路手术的选择指证[2，6-8]。

颈椎后路常用减压方法包括椎板减压及各种椎管成形术[6，8，9]。椎板切除减压术曾被用作治疗OPLL症的主要手术方法，操作简单，损伤小，尤其针对严重椎管狭窄的患者，全椎板切除减压效果较彻底，临床疗效好[3，8]。目前随着脊柱内固定技术的进步，在全椎板切除减压的基础上辅以侧块螺钉或椎弓根螺钉固定，可有效减少术后颈椎不稳、颈椎后凸畸形[7-9]。无论哪种内固定方法，手术效果明确的前提是全椎板的安全彻底减压。

早期应用骨刀进行全椎板切除，但是应用骨刀凿椎板时很容易造成脊髓的严重震荡而致脊髓损伤，部分病例为不可逆性损伤，故骨刀法已经淘汰。严重OPLL患者，脊髓往往缺乏缓冲空间，或椎管内虽有一定的缓冲空间，但不足以容纳椎板咬骨钳突入椎管。采用枪式咬骨钳行全椎板切除，此种方法是自内而外的减压方法，即枪式咬骨钳多次反复刺激脊髓并影响脊髓血供，往往造成脊髓损伤[8]。后来逐渐有应用磨钻进行椎板减压，虽然磨钻可避免椎板枪式咬骨钳突入椎管情况，切除椎板的方式变为自外而内，通过磨薄椎板达到切除椎板的目的；但是在使用磨钻过程中，由于磨钻动力大，且只对骨性结果具有切除作用，所以在磨钻接触椎板时多需采用一种推顶的力量，从而达到逐步磨薄椎板的过程，在推顶的过程中同样会造成对脊髓的压迫，导致脊髓损伤。

铣刀在神经外科开颅手术的成功应用，使得脊柱外科医生尝试性的在脊柱手术中进行椎板减压[10-11]。铣刀其头部圆盾、侧面开刃的设计在椎板切除过程中可根据需要对椎板进行随意切割，并且在此过程中可以随意控制切割深度，达到一种自外而内的椎板减压方式，避免磨钻对椎板的推顶应力及枪式咬骨钳的压迫作用；另外铣刀圆盾的头部可以避免损伤硬膜囊。既往文献报告在OPLL后路手术中硬膜囊损伤及脑脊液漏发生率在2%～5.1%[3，6，12]。本研究中笔者使用铣刀进行颈椎后路揭盖法全椎板切除，仅在实施该技术初期出现1 例脑脊液漏，而普通减压组出现2 例。这说明通过铣刀在严重颈椎OPLL后路手术中行全椎板切除是安全的，相对于单纯枪式咬骨钳的椎板减压，可以减少术后脑脊液漏的发生率。

既往研究显示，严重OPLL患者术后脊髓神经功能的改善率在33.5%～65.4%[3，7，8]。而本研究结果末次随访时患者的脊髓神经功能改善率，铣刀组为60.9%，普通减压组为57.6%，两组比较差异无统计学意义。说明通过铣刀行揭盖法全椎板切除在严重OPLL的颈椎后路手术中是一种行之有效的方法，至少可以达到与传统枪钳减压一样的临床效果。

由此可见，对于严重OPLL通过铣刀行颈椎后路椎板减压是可靠的，并且一定程度上可以减少术后脑脊液漏的发生率。在具有以上优势的同时，使用铣刀行椎板减压可达到减少手术创伤，节约手术时间的目的。本研究结果显示在手术减压时间及术中出血量方面，铣刀减压组明显少于普通减压组，两组之间比较差异有统计学意义，P<0.05。研究发现，术中尽量减少减压时间可在一定程度上减少术后脊髓神经损伤发生率[1]。

综上所述，在严重颈椎后纵韧带骨化后路手术中，使用铣刀行后路全椎板切除减压手术是一种行之有效并且安全的方法，可减少手术创伤，节约手术时间。随着各种系统的自停铣刀技术的发展，铣刀在脊柱外科的应用将更加广泛。

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1008-5572(2014)05-0442-03

R681.5+5

：B

2013-09-17

张亮(1983- )，男，主治医师，江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，225001。

*本文通讯作者：冯新民