改良胫骨近端后内侧入路在平台后侧骨折中的应用

朱敏，徐永清*，丁晶，刘宗良，邬江，范新宇，王毅，何晓清

(1.成都军区昆明总医院附属骨科医院，云南 昆明 650032；2.昆明医学院解剖教研室，云南 昆明 650031)

临床研究

改良胫骨近端后内侧入路在平台后侧骨折中的应用

朱敏1，徐永清1*，丁晶1，刘宗良2，邬江1，范新宇1，王毅1，何晓清1

(1.成都军区昆明总医院附属骨科医院，云南 昆明 650032；2.昆明医学院解剖教研室，云南 昆明 650031)

目的探讨胫骨近端后内侧入路的解剖学基础及其在胫骨平台后侧骨折中的应用。方法a)成人下肢标本25个，其中福尔马林固定标本20个，新鲜冰冻标本5个，解剖观察并测量与胫骨近端后内侧入路相关的主要血管、神经的走行特点，膝关节后内侧主要肌肉、韧带的分布；b)新鲜冰冻下肢标本5个，按照改良的入路进行模拟手术，评估该入路的可行性。c)在解剖学研究基础上，临床应用该入路治疗涉及后内侧髁的胫骨平台骨折13 例，按AO分型，41-B-1.3.2型2 例、41-B-3.2.2型2 例、41-C-1.3型4 例、41-C-3.3型5 例；俯卧位经该入路治疗胫骨平台B型骨折，仰卧位经该入路联合前外侧入路治疗胫骨平台C型骨折，观察临床效果。结果a)改良胫骨近端后内侧入路的手术切口全长均不经过腘窝主要神经、血管；深层经腓肠肌内侧头内侧与半膜肌复合体及腘肌间隙，腘肌下剥离保护了外侧的血管神经束；膝下内侧动脉影响了显露，必要时可予结扎。b)临床应用13 例，均取得了满意的疗效。结论改良的胫骨近端后内侧入路具有暴露直接、充分，安全性高，解剖简单等优点，是治疗胫骨平台后内侧骨折的有效入路。

胫骨平台；骨折；后内侧入路；应用解剖

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折之一，有多种不同的表现形式，根据后前位X线片进行分类，最常用的是Schatzker分类。后内侧平台劈裂骨折或冠状位骨折未被包括在此分类系统中，该骨折类型可单独出现，也可作为双髁骨折的一部分，其中后内侧劈裂约占双髁骨折的1/3，临床上容易忽略而导致严重后果[1]。通过经典的髌旁内侧入路或标准的胫骨近端内侧入路难以直接显露骨折部位，直视下复位和安放支撑钢板困难。鉴于此我们对标准的胫骨近端后内侧入路进行改良，用于涉及上述特殊类型骨折的治疗。由于膝关节后侧结构复杂，为了证实改良入路的可行性，我们首先在尸体标本上进行解剖学研究和模拟手术，然后在解剖学研究的基础上进行临床实践，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

a)25个成人下肢尸体标本，其中福尔马林固定标本20个(10具)，男7具，女3具；新鲜冰冻标本5个，男性左侧2个，男性右侧1个，女性左侧1个，女性右侧1个。所有的标本均未接受过膝关节周围手术、无膝关节周围畸形。先进行大体层次解剖，观测大隐静脉、隐神经的走行特点，确定手术切口范围；观察膝关节后内侧主要韧带和肌肉的走行特点及其在骨上的附着范围，确定术中需剥离肌肉的范围；对影响切口暴露的主要血管—膝下内侧动脉进行解剖学观察，以确定该入路暴露的范围；测量皮肤距离胫骨后内侧髁最低点的垂直深度，了解该入路的深度。b)新鲜冰冻标本5个，按设计入路进行模拟手术，观察膝关节后内侧的解剖结构，确定该入路实施的可行性和暴露范围。将所得数据进行统计学处理。c)临床应用13 例，男9 例，女4 例，年龄24～67 岁，平均45.6 岁。受伤原因：均为屈膝位损伤，高处坠落伤5 例，交通伤7 例，重物砸伤1 例。根据摄片和CT扫描及三维成像结果，按AO分型原则进行分型：41-B-1.3.2型2 例，41-B-3.2.2型2 例，41-C-1.3型4 例，41-C-3.3型5 例。所有患者均经胫骨近端后内侧入路或联合前外侧入路进行手术治疗，术后随访，观察疗效。

2 结 果

2.1 胫骨近端后内侧入路相关解剖2.1.1 切口与大隐静脉、隐神经的解剖关系 大隐静脉起自足背静脉弓内侧与足内侧缘静脉汇合处，经过内踝前，沿小腿内侧向上向后行，至小腿中1/3，大隐静脉走在胫骨内后嵴前方向上经胫骨平台后侧上缘后(2.33±1.02) cm(1.00～3.20 cm)，经股骨内侧髁后方沿大腿内侧上升。隐神经是腰丛股神经的最长皮支，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于缝匠肌和股薄肌之间，在膝关节内侧穿深筋膜，经胫骨平台后侧上缘后(1.40±0.79) cm(1.00～2.20 cm)，向下伴大隐静脉下行，分支分布髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘的皮肤。手术切口应尽量避免损伤上述两结构(见图1～2)。

图1 大隐静脉、隐神经在膝关节处走行

2.1.2 胫骨近端后内侧肌肉、韧带的分布及解剖特点 切口下最表浅的肌肉是腓肠肌内侧头的内侧缘，半腱肌位于其前内缘，腘血管、胫神经在其外侧(见图3)。腓肠肌内侧头深面近端为半膜肌复合体结构：后斜韧带为内侧关节囊韧带后1/3部的增厚，位于半膜肌内前方，发出纤维止于胫骨后内侧髁后内缘及半膜肌肌腱上。远侧为腘肌，为一三角形扁肌，构成腘窝的下部的底，起自股骨外上髁及腘弓状韧带，于膝关节囊后部穿出，止于胫骨后侧面腘线以上骨面，位于比目鱼肌线上方(见图4)。内侧副韧带起自股骨内上髁收肌结节下方，止于胫骨内侧面关节缘下方(3.59±1.79) cm(3.20～5.20 cm)处。鹅足由缝匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱组成，位于内侧副韧带下后方形成鹅足滑囊。

图2 大隐静脉、隐神经(新鲜标本)示意

图3 半膜肌与腓肠肌内侧头间隙示意

2.1.3 腘动脉的重要分支与胫骨近端后内侧入路的解剖关系 腘动脉分支中，影响该入路暴露的主要为膝下内侧动脉。膝下内侧动脉在膝关节后侧间隙水平(0.09±0.30) cm(-0.89～0.67 cm)，由腘动脉发出，走行于腘肌内上缘，紧贴胫骨内侧髁，绕行至前方形成髌下动脉丛(见图5)。

2.1.4 胫骨近端后内侧入路暴露胫骨后内侧髁的安全范围 膝下内侧动脉影响胫骨后内侧髁的下外侧显露，结扎后可广泛显露，后交叉韧带的胫骨止点也可以大部分显露。

2.1.5 入路深度的测量 该入路胫骨平台后内侧髁皮质最低点距离入路皮肤的垂直距离为3.59～5.45 cm，平均(4.02±0.59) cm。此深度与患者肥胖、肌肉发达程度相关。

图4 腘肌(新鲜标本)示意 图5 膝下内侧动脉

2.2 胫骨近端后内侧入路的设计

2.2.1 切口设计 基于上述基础研究，设计的手术切口位于膝关节后内侧，近端为半腱肌腱后外缘，可沿腘窝横纹向外侧延伸，沿胫骨干上端后内侧缘向远端延长的弧形切口，长约8～12 cm。

2.2.2 手术入路模拟 在新鲜尸体标本上按设计的切口依次切开皮肤，分离皮下组织和浅筋膜，必要时显露大隐静脉、隐神经，将其与组成鹅足的三肌腱向前内牵开。将其向外侧拉开，暴露其下方的半膜肌复合体及腘肌胫骨止点。如仅需显露后内侧髁内上部分，可不必显露膝下内侧动脉、胫神经及腘动静脉，骨膜下剥离腘肌，将其与上述组织一起牵向外侧。如暴露仍有困难，可以结扎膝下内侧血管。暴露胫骨上端后内侧及后关节囊，可切开后侧关节囊后显露胫骨后内侧平台关节面。

2.3 临床应用

2.3.1 手术方法 本组所有患者均按照设计的胫骨近端后内侧入路进行手术。a)术前行系列的影像学检查，包括膝关节正侧位X线片、CT扫描及三维重建，以明确骨折移位情况及骨折类型；评估软组织条件，是否有张力水疱等，手术前0.5～2 h预防使用抗生素。b)手术时，对胫骨平台后内侧劈裂骨折采取俯卧位，采取本入路可以获得较好的显露；若骨块较大且不粉碎，则可不显露关节面，解剖仅局限于骨块边缘，只需将骨块远端精确复位，关节面即可随之复位；若内后侧骨块粉碎，则需行半月板下入路显露关节面，必要时植骨，直视下复位固定后以3.5 mm螺钉系统的“T”有限接触加压钢板固定，可以辅以拉力螺钉或空心螺钉固定。若需要加做髌旁前外侧入路治疗双髁骨折时，患者取仰卧位，健侧臀部垫枕抬高(或采取“漂浮”体位[2])，并注意两切口的间距要大于7 cm；先做前外侧入路，用克氏针初步固定外侧髁后，再行本入路，以上述固定方法行后内侧骨折固定，再将临时固定外侧的克氏针撤除，行前外侧钢板固定。

2.3.2 结果 本组患者均获随访，随访时间为12～24个月，平均20.3个月。骨折愈合时间为10～12周，平均11.9周。术后1年膝关节HSS评分78～96分，平均为86.5分，优良率为91.8%。随访过程中无复位丢失、内固定松动、关节不稳定等并发症。典型病例为一37 岁男性患者，车祸伤，手术前后影像学资料见图6～10。

图6 术前X线片示胫骨平台闭合性骨折

图7 术前CT三维成像示骨折为41-C-3.3型

3 讨 论

3.1 改良后内侧入路与其他入路的比较 对于胫骨平台内髁骨折，传统胫骨近端内侧手术入路显露后内髁时，需进一步向后剥离而易损伤内侧副韧带，并且增加皮瓣血运障碍发生的可能，在高能量损伤中更是如此[3，4]，且难以充分显露。前方入路不能使后方骨折块充分复位，即使通过胫骨前方开骨窗行撬拨复位也很困难；前向后的拉力螺钉不能保证侧后方骨折块的牢固固定，有学者证实仅使用拉力螺钉防止骨折再移位的效果并不可靠。对于胫骨平台双髁C型骨折采用前方正中切口或前外侧加标准内侧入路显露胫骨近端时，广泛剥离软组织，双入路之间的皮瓣宽度常达不到7 cm的“安全皮桥”，从而引起皮肤坏死等较多的并发症。采用本研究中改良侧后内侧入路与上述各入路相比，切口直接位于膝关节后内侧，在大隐静脉、隐神经后方进入，自移动性均较大的半腱肌腱和腓肠肌内侧头间隙显露，不涉及膝关节内侧副韧带，全长均不经过腘窝主要神经、血管。适当剥离腘肌，即可方便暴露整个胫骨平台后内侧髁，甚至连后交叉韧带的胫骨止点也可大部分显露，对于合并后交叉韧带在胫骨止点处损伤的病例，经此入路可以一期修复。3.2 后内侧入路解剖学研究对临床手术的提示 本研究所采用的入路，手术进程中膝下内侧动脉影响了显露，必要时可予结扎。胫前血管位于腘肌下缘，已属于胫骨干上端外侧，不粗暴向远端、外侧牵拉不会造成血管分叉的撕裂。患者采取仰卧位手术时，常需助手将患肢抬高、膝关节屈曲位下操作，显露后正中结构困难，这给手术操作带来了一定的难度。

图8 前外侧切开口大体照 图9 改良的后内侧切口大体照图10 术后X线片示骨折愈合良好

3.3 胫骨平台后内侧骨折的临床特点 胫骨平台后侧骨折是一类特殊的胫骨平台损伤类型，临床上并不少见，可单独存在也可合并内、外侧髁存在。受伤体位为膝关节屈曲位，当低能量损伤时，股骨髁直接顶撞胫骨平台后侧，导致胫骨平台一侧髁单纯压缩或压缩劈裂骨折，后内侧髁骨折常见；高能量损伤时，可导致双髁骨折。胫骨平台骨折治疗中，手术最关键的是防止内翻和恢复膝关节的力线，其次才是恢复关节面的平整[5]。通过胫骨平台前方入路采用拉力螺钉来固定后髁骨折，骨折复位容易丢失，从而进一步导致膝关节的力线改变。因此后方支撑钢板的支持对于单纯后髁还是合并有其他柱的骨折，都是骨折稳定的重要保障。本研究选用3.5 mm螺钉系统有限接触加压钢板固定，螺钉较细，主要起支撑作用，适合于后髁合并其他柱的胫骨平台骨折[3]。

综上所述，通过尸体解剖观测、模拟手术和临床实践，我们认为改良的胫骨近端后内侧入路具有暴露直接、充分，安全性高，解剖简单等优点，是治疗胫骨平台后内侧骨折的有效径路。

[1]Barei DP，O′Mara J，Taitsman LA，etal.Frquency and fracture morphology of the postermedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma，2008，22(3)：176-182.

[2]蔡建春，赵鹏飞，韩树松.复杂胫骨平台骨折内固定手术时的“漂浮”体位和固定策略[J].中国矫形外科杂志，2010，18(16)：1396-1397.

[3]罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(3)：201-205.

[4]罗从风，姜锐，仲飙，等.经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007，9(1)：51-54.

[5]Rademakers MV，Kerkhoffs GMMJ，Ierevelt IN，etal.Operative treatment of 109 tibial plateau fractures：five to 27-year follow-up results[J].J Orthop Trauma，2007，21(1)：5-10.

TreatmentofPosteriorFracturesoftheTibialPlateauViatheImprovedPosteromedialApproach

ZHU Min，XU Yong-qing，DING Jing，etal

(Orthopaedic Department，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming 650032，China)

ObjectiveTo explore anatomic basis of posteromedial approach and treatment of posterior fractures of the tibial plateau via the improved posteromedial approach.Methodsa) The main vessels，nerves，muscles and ligaments related to the posteromedial approach were observed and measured on 25 lower limbs of adult cadavers，including 20 formalin fixed specimens and 5 fresh frozen specimens.b) To make sure the practicality of the posteromedial approach，surgical simulations were performed on another 5 lower limbs of fresh adult cadavers.c) The approach was clinically applied on 13 cases.According to AO classification，there were 2 cases of type 41-B-1.3.2 and 2 cases of 41-B-3.2.2 and 4 cases of 41-C-1.3 and 5 cases of 41-C-3.3.By the way a prone in treatment of tibial plateau fracture type B，supine position with the way the combined anterolateral tibial plateau fracture type C treatment，the clinical characteristics and the treatment outcome were also analyzed.ResultsThe operative incision of this approach can avoid to reach the common nerve and vessel trunk.The vascular nerve bundles were protected when the deep dissections were carried on in the intermuscular septum between the medial side of gastrocnemius and semimembranosus.The vessels and nerves were protected by the stripped popliteus.Medial inferior genicular artery can be ligated when necessary.Satisfactory results were obtained in all 13 cases adopting this approach.ConclusionThe improved posteromedial approach is an effective approach for the treatment of posterior fractures of the tibial plateau，because it is less invasive，safe，simple in anatomy，direct and sufficient in exposure.

tibial plateau；fracture；posteromedial approach；applied anatomy

1008-5572(2014)05-0423-04

R683.42

：B

2013-10-28

朱敏(1979- )，男，主治医师，成都军区昆明总医院附属骨科医院，650023。

*本文通讯作者：徐永清