逆行腓肠神经营养皮瓣修复对侧小腿软组织缺损

张功林，甄平，赵来绪，陈克明，杨军林，周建华，薛钦义

(1.兰州军区总医院骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.甘肃武山县人民医院骨科，甘肃 天水 741300)

临床经验

逆行腓肠神经营养皮瓣修复对侧小腿软组织缺损

张功林1，甄平1，赵来绪2，陈克明1，杨军林2，周建华2，薛钦义2

(1.兰州军区总医院骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.甘肃武山县人民医院骨科，甘肃 天水 741300)

目的报告逆行腓肠神经营养岛状皮瓣桥式移植修复对侧小腿软组织缺损的临床应用结果。方法自2009年1月至2013年1月，应用健肢逆行腓肠神经营养岛状皮瓣桥式移植修复对侧小腿软组织缺损5 例，其中男4 例，女1 例；年龄22～48 岁，平均36 岁。伤后时间21～32 d，平均22 d。岛状皮瓣切取后供区行一期游离植皮修复。结果皮瓣和游离植皮全部成活。1 例术后出现静脉回流不足，1周后自行消退，没有出现并发症。术后随访8个月～4.6年，平均2.6年，胫、腓骨骨折全部愈合，受区外形较好，供区无明显功能障碍，取得了满意的临床效果。结论这种技术很适宜修复伤肢仅有1条主要血管时伴有的软组织缺损，减轻了对供区的损伤。

腓肠神经；皮瓣；移植；修复；软组织缺损

小腿软组织缺损伴骨与肌腱外露的创面在临床上较为常见。一旦发生肢体主要血管损伤或缺损，难以用常规局部带蒂皮瓣转移和吻合血管的组织移植修复时，处理较为困难。于仲嘉等[1-3]利用健肢血管行桥式交叉吻合皮瓣修复，而Quarmby等[4-6]应用不吻合血管的健侧逆行腓动脉岛状皮瓣交腿移植修复。自2009年1月至2013年1月，我们应用不吻合血管的健侧逆行腓肠神经营养岛状皮瓣桥式移植修复对侧小腿软组织缺损，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共5 例，其中男4 例，女1 例；年龄22～48 岁，平均36 岁。损伤原因：交通事故伤4 例，重物砸伤1 例。损伤部位：4 例为小腿下1/3，1 例为小腿中下1/3交界处。左侧3 例，右侧2 例，4 例伴有胫腓骨骨折。软组织缺损创面均有骨与肌腱外露，创面有不同程度的感染、炎性肉芽与坏死组织。创面大小：4 cm×5 cm～5 cm×6 cm。受伤至手术时间：均为陈旧性损伤病例。伤后时间21～38 d，平均26 d。损伤分类：按Gustilo和Anderson提出的开放骨折伴软组织损伤的分类，本组病例均属ⅢB型损伤[7]。临床检查：本组病例健侧小腿无损伤，患侧小腿有主要血管损伤，其中胫前动脉损伤2 例，胫后动脉损伤3 例。患足末稍循环无明显障碍。本组病例都有利用患侧小腿局部皮瓣或肌瓣修复同侧创面的手术史，由于患肢软组织损伤范围较广，已无可供利用的局部带蒂皮瓣，也不适宜行吻合血管的游离组织移植修复。

1.2 手术方法 选用连续硬膜外麻醉，在充气止血带下手术。先行受区创面清创，清除创面炎性肉芽与坏死组织，反复用1‰新洁尔灭冲洗创面。然后，按以往介绍的方法切取健侧逆行腓肠神经营养岛状皮瓣[8-10]。根据患肢创面位置的高低，皮瓣蒂部设计在外踝上6～10 cm之间。皮瓣的长度为双小腿平行并拢后，皮瓣能修复患肢创面再额外增加2 cm。皮瓣的宽度应比受区创面稍大。以腓肠神经和小隐静脉为中心，逆行向下切取皮瓣。将双小腿平行并拢并行外固定支架固定，蒂部缝成管状后将皮瓣转移至受区修复对侧小腿创面。供区创面经缩小缝合后取同侧股部中厚游离皮片修复。

1.3 术后处理 术后交替采用平卧位和向健侧侧卧位，平卧位时注意其后侧血管蒂部要悬空，防止蒂部受压。向健侧侧卧位有利于皮瓣血液回流，但要防止在两腿之间的皮瓣蒂部打折。注意保持室温与局部温度，有利于防止血管蒂部的血管痉挛。不论是平卧位还是向健侧侧卧位，都要注意皮瓣蒂部勿使其有张力与打折，保持一定的松紧度。适当应用镇静止痛剂，减少对疼痛的刺激。应用抗生素预防伤口感染。不常规应用抗凝和血管扩张药等药物。术后10 d拆线，术后2周按常规方法开始行断蒂训练，3周断蒂后拆除外固定。

2 结 果

本组应用逆行健侧腓肠神经营养岛状皮瓣，行桥式移植修复对侧小腿软组织缺损后，4 例术后经过顺利，1 例皮瓣发生静脉回流不足，1周后自行消退，未发生动脉血运障碍。皮瓣和供区植皮全部成活，1 例发生小的皮瓣远侧皮缘裂开，2周局部换药后逐渐愈合，没有发生受区感染的病例，供区和受区伤口愈合好。胫腓骨骨折术后23～28周均达到临床愈合。术后随访8个月～4.6年，平均2.6年，骨折愈合牢固，肢体功能基本恢复，供区与受区外形良好，无明显功能丧失。取得了满意的治疗效果。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 术前右小腿创面情况 图2 术中切取皮瓣与受区植皮修复

3 讨 论

3.1 该项技术的适应证 a)应限制在胫前软组织缺损伴骨与肌腱外露，同侧小腿尚无可供利用的局部带蒂皮瓣转移修复者。b)患侧肢体主要血管损伤，难以用同侧吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣移植修复者[1]，与以往报告利用健肢血管行桥式交叉吻合皮瓣修复的适应证相似[1-3]。由于该术式不需行血管吻合，手术操作相对容易、安全、成功率高。不需要显微外科操作技术与条件，在拟利用健肢血管行桥式交叉吻合技术修复时，我们主张先选择该术式。因为，应用小血管吻合技术明显增加了手术难度、耗时、费力，且有一定的失败率[11，12]，一旦修复手术失败，就有最终截肢的风险[13]。c)患肢的创面应在小腿下1/3或小腿中下1/3交界处。因为，皮瓣蒂在健侧外踝上，修复小腿中上创面时，蒂不够长，需屈曲健肢或交腿固定，术后不便护理，患者固定在强制体位，痛苦较大。因而，小腿下1/3或小腿中下1/3交界处为较理想的修复部位。

图3 术后10 d桥式皮瓣 图4 术后半年受区外形完全成活

3.2 该项技术的优点 a)不需吻合血管，大大简化了手术操作，缩短了手术时间，易于在基层医院推广应用；b)双腿处于平行位，术后便于护理，大大减轻了患者的痛苦；c)腓肠神经营养岛状皮瓣具有血管变异少、解剖恒定、皮瓣切取相对容易、血供丰富以及抗感染作用好的特点。d)比肌瓣或肌皮瓣薄，修复后的外形也较满意。术后不需二期行皮瓣修薄术。我们认为，优于Furnas等[14]报告的交腿腓肠肌内侧头肌皮瓣移植修复对侧小腿软组织缺损的方法。e)不损伤肢体的主要血管，对供区的损伤较轻。

3.3 操作注意事项 a)要重视受区创面的清创，彻底去除炎性肉芽组织，皮瓣修复后，引流要充分，以防伤口感染。b)皮瓣应尽量向上设计，以增加皮瓣的有效长度；c)双腿要用外固定支架固定稳妥，要每天检查，防止松动，并注意固定钉的护理，预防针孔感染。d)术后平卧位时注意其后侧血管蒂部要悬空，防止蒂部受压。e)不论是平卧位还是向健侧侧卧位，都要注意皮瓣蒂部勿使其有张力与打折，保持一定的松紧度。f)术后皮瓣肿胀或有静脉回流差时，多向健侧侧卧位，该体位有利于皮瓣血液回流。g)常规腓肠神经营养岛状皮瓣的切取方法是该项技术操作的基础，术者要熟悉该皮瓣的常规切取方法。h)勿使皮瓣蒂部有张力或锐性成角对手术的成功较为重要[15]。本组有1 例术后发生静脉回流不足，可能与蒂部处理不好有关。

3.4 该项技术的缺点 a)该方法切取的皮瓣面积和修复的范围有限，不适宜修复较大面积的软组织缺损。b)皮瓣转移后需行3周左右短期支架固定，对患者术后的生活增加了不便[16]。c)需行断蒂术，延长了住院日和费用。

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RepairoftheSoftTissueDefectinContralateralLegwiththeReverseSuralNerveNutritionalIslandFlap

ZHANG Gong-lin1，ZHEN Ping1，ZHAO Lai-xu2，etal

(1.Institute of Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China；2.Department of Orthopaedics，Wushan People′s Hospital，Wushan 741300，China)

ObjectiveTo summarize clinical application results of reverse sural nerve nutritional island flap in treatment of the soft-tissue defect in contralateral leg.MethodsFrom January 2009 to January 2013，5 patients(4 men，1 women) with soft tissue defect in contralateral leg underwent reconstruction with the reverse sural nerve nutritional island flaps in the no injured leg by bridge shaped transplantation.They ranged in age from 22 to 48 years with an average of 36 years old.Time after injury was from 21 days to 38 days.The donor area at the leg was closed primarily with free skin grafting.ResultsAll the reverse sural nerve nutritional island flaps had survived completely.One patients developed venous congestion，which subsided spontaneously after one week without complications.Follow-up period ranged form 8 month～4.6 years postoperatively.The tibia and fibula fractures were confirmed healing.A good contour was confirmed at the recipient area.Satisfactory clinical results were obtained in all cases.ConclusionThis technique is particularly useful in treatment of soft tissue defect in the injuried leg when only one main vessel remains.Injury to donor area is reduced.

sural nerve；flap；transplant；repair；soft tissue defect

1008-5572(2014)05-0437-03

R622+.1

：B

2013-11-01

张功林(1954- )，男，主任医师，兰州军区总医院骨科研究所，730050。