后路单开门Centerpiece内固定治疗多节段脊髓型颈椎病

胡勇，董伟鑫，赵红勇，袁振山，孙肖阳，马维虎，徐荣明

(1.宁波市第六医院脊柱外科，浙江 宁波 315040；2.萧山区第六人民医院骨科，浙江 杭州 311261)

临床论著

后路单开门Centerpiece内固定治疗多节段脊髓型颈椎病

胡勇1，董伟鑫1，赵红勇2，袁振山1，孙肖阳1，马维虎1，徐荣明1

(1.宁波市第六医院脊柱外科，浙江 宁波 315040；2.萧山区第六人民医院骨科，浙江 杭州 311261)

目的探讨颈后路单开门结合Centerpiece钛板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床疗效和安全性。方法自2010年5月至2012年5月，采用颈后路单开门结合Centerpiece钛板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病患者32 例，男20 例，女12 例；年龄49～77 岁，平均(60.4±7.6) 岁。以日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)17分法评定神经功能，在侧位X线片上测量C2与C7椎体后壁切线夹角α确定颈椎曲度，以过伸过屈位α的差异来计算颈椎活动度，以颈肩疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估。结果手术均顺利完成，手术时间100～160 min，平均140 min；手术失血量250～800 mL，平均460 mL。所有患者均获得随访，随访时间12～38个月，平均22个月。术前和术后1周JOA分别为(9.26±3.16)分、(12.95±2.35)分(P<0.05)，JOA改善率为(56.4±9.3)%；术后3个月和术后1年JOA分值分别为(13.30±2.46)分、(13.16±1.39)分，与术后1周(12.95±2.56)分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；患者术前、术后3个月颈椎曲度分别为(18.1±3.8)°和(16.7±5.4)°，两者差异无统计学意义(P>0.05)；患者术前、术后3个月颈椎活动度分别为(35.46±11.54)°和(30.65±8.95)°，两者差异无统计学意义(P>0.05)；术前、术后3个月平均颈肩部VAS评分分别为(3.8±1.8)分和(1.6±1.5)分，两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论颈后路单开门结合Centerpiece钛板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病能够有效改善多节段脊髓型颈椎病患者神经功能，保存颈椎曲度及活动度，是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方法。

颈椎；脊髓型颈椎病；椎板成形术

20世纪70年代，颈椎后路单开门椎板成形术作为颈椎椎板切除术的一种替代术式运用于临床，近几年出现了多种颈椎后路单开门椎板成形术的改良术式，其中颈后路单开门结合Centerpiece钛板内固定术式运用于临床。该术式较传统的椎板成形术增加了开门椎板固定的稳定性，减少了术后并发症[1-4]。自2010年5月至2012年5月，采用颈后路单开门结合Centerpiece钛板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病患者32 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32 例，男20 例，女12 例；年龄49～77 岁，平均(60.4±7.6) 岁；病程5～60个月，平均(39.3±6.4)个月。所有患者均为多节段脊髓型颈椎病患者，临床上有进行性的脊髓损伤症状，表现为不同程度的四肢麻木、无力，胸腹部束带感，行走不稳，双足踩棉花样感觉等。术前颈椎中立侧位X线片示颈椎前凸保留，过伸过屈位X线片无颈椎不稳；均行CT及MRI检查，证实为有3个或3个以上的节段颈脊髓受压。开门节段：C3～618 例，C3～714 例；选择神经症状较重的一侧为开门侧，若双侧症状一样则依术者习惯而定，左侧开门22 例，右侧开门10 例。

1.2 手术方法 患者全麻后取俯卧位，借助Mayfield头架使患者处于轻度屈颈位。减压范围依据手术节段而定。根据手术节段选择，逐层显露C3～7椎板及两侧小关节，术中注意保护颈半棘肌C2棘突止点，用尖嘴咬骨钳剪除C3～6或C3～7部分棘突。开门侧选择神经症状较重的一侧，在矢状面，用球形磨钻在开门侧椎板与侧块联合处磨出骨槽，用薄式枪状咬骨钳纵行先远后近咬除残余的内板骨质，保证骨槽的形成。选用适合的球形磨钻在门轴侧作“V”形开槽，夹角在45°～50°。保留1 mm厚度的松质骨和内层皮质骨，切断开门区上下两端的黄韧带及椎板相互重叠的部分，然后向门轴侧完整掀起C3～6或C3～7椎板以扩大椎管，仔细切除硬膜外黏连组织进行充分减压，见硬膜囊后移搏动明显，术中注意保护各椎板间黄韧带和棘间韧带的完整以达到开门的整体完整性。跳跃式在C3、C5、C6或C7上放置3块Centerpiece钛板。用试模确定每块Centerpiece钛板的尺寸，开门尺寸通常控制在12 mm。将Centerpiece钛板安装在侧块及掀开的椎板间，然后用直径2.6 mm、长度7.0～9.0 mm的自攻钛钉固定，其中钛板的爪形侧正好夹住掀起的椎板并以1～2枚钛钉固定，钛板的平板侧与腹侧的叉尖正好夹住门轴侧侧块的内缘并以2枚钛钉固定。

1.3 观察指标 a)神经功能：采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)17分法评估颈脊髓病患者术前、术后1周(此时伤口疼痛基本缓解)、术后3个月及术后1年的神经功能状态，计算术后1周的神经功能改善率，JOA改善率(%)=[(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)]×100%。b)颈椎曲度：利用患者颈椎中立侧位X线片上C2与C7椎体后壁切线夹角α来确定(见图1)，记录患者术前、术后3个月的α角。c)颈椎活动度：用颈椎过伸过屈侧位X线片上C2与C7椎体后壁切线交角α的差异来计算颈椎活动度，统计术前、术后3个月时患者的颈椎活动度。d)轴性症状：用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)记录患者术前及术后3个月颈肩疼痛范围的VAS分值，来评估术后轴性症状。

图1 颈椎曲度计算示意

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。患者不同时期各项观察指标均数比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。术后1年与术后3个月及术后1周的JOA分值差值、术前及术后3个月颈肩疼痛范围的VAS分值差值、术后3个月与术前颈椎曲度差值、颈椎活动度差值经检验符合正态性和方差齐性。

2 结 果

所有病例手术均顺利完成，手术时间100～160 min，平均140 min；手术失血量250～800 mL，平均460 mL。所有患者切口愈合良好，术中无因内固定植入引起神经血管损伤，术后无伤口感染、脑脊液漏等并发症出现。所有患者均获得随访，随访时间12～38个月，平均22个月。

术后1周随访，患者的JOA评分较术前有显著的改善(P<0.05)，神经功能改善率(56.4±9.3)%，术后3个月、术后1年患者的JOA分值与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)；术后3个月随访，患者的颈椎曲度、颈椎活动度较术前均差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，患者颈肩的VAS分值较术前显著减少(P<0.05，见表1)。

术后6个月CT平扫均见门轴骨性愈合，骨性愈合率达100%。末次随访患者椎管充分扩大，内固定位置良好，无松动、拔出和断裂，未见再关门现象。典型病例影像学资料见图2～5。

表1 患者术前和术后随访时JOA分值、颈椎曲度(α)、颈椎活动度及颈肩VAS分值比较

3 讨 论

3.1 多节段脊髓型颈椎病术式选择 多节段脊髓型颈椎病患者多存在脊髓前后方压迫，目前手术入路选择意见仍不统一，较常用的有单纯前路、后路，也有部分选择前后联合入路。单纯前路减压融合术已在单节段和双节段脊髓型、神经根型和混合型颈椎病中广泛应用，但其应用于多节段脊髓型颈椎病治疗中目前仍有较多问题，如融合固定节段过多、假关节形成，进而使得邻椎病出现的概率增加，故远期效果不佳，这方面国内外均有文献报道[5，6]。后路减压术主要是全椎板或半椎板切除术和椎管扩大成形术，而Centerpiece单开门椎板成形术是椎管扩大成形术中应用较为广泛的一种。两种术式目前应用都较为广泛，其中椎板切除减压术主要有两个缺点：a)术后易导致颈椎稳定性下降和后凸畸形；b)由于椎板广泛切除，硬膜过多外露，大量瘢痕膜形成可导致椎管再狭窄和蛛网膜炎[7，8]。相比前路减压融合术和后路椎板切除术，椎板成形术具有操作简便、并发症少、远近期疗效好的优点。

3.2 Centerpiece单开门椎板成形术改善多节段脊髓型颈椎病患者神经功能症状的优势 Ratliff等[9]对收集整理的71篇文献，约2 000 例患者进行Meta分析，发现传统椎板成形术在维持颈椎序列、减少后凸畸形发生率和改善神经功能效果上并不优于颈椎后路椎板切除融合术，并有C5神经麻痹和轴性疼痛的并发症。我们现在提到的Centerpiece微型钛板系统与传统钉板系统相比，其特点如下：a)可抵抗椎板的移位，钢板的头侧卡住椎板缘，而钢板外侧的腹侧尖沿沟槽卡在侧块上，钻孔和螺钉置入都更加容易；b)力学稳定性上等于或大于现行的技术[10]，可允许早期活动；c)排除了对微型钢板塑形的要求，方便了颈椎椎板成形术的过程；d)有效地维持扩大的颈椎管容积，防止“单开门”手术再关门风险，保证脊髓减压彻底，有利于脊髓功能恢复[3]；e)有效的使硬膜囊完全保护在椎管内，达到了真正的椎管成形，不会受到瘢痕增生的影响；f)在坚强内固定的保证下，术后3 d即可佩戴颈围下床活动，2 d后就可在医生指导下循序渐进地进行颈部肌肉的主动锻炼，从而减少术后轴性症状和运动节段丢失的发生率。我们的研究结果显示Centerpiece单开门椎板成形术有着良好的临床效果，术后1周的神经功能改善率为(56.4±9.3)%；术后3个月及术后1年的JOA分值分别为(13.30±2.46)分、(13.16±1.39)分，与术后1周(12.95±2.56)相比无统计学差异(P>0.05)，其临床效果可得到良好的维持；患者术前、术后3个月颈椎曲度分别为(18.1±3.8)°和(16.7±5.4)°，两者差异无统计学意义；患者颈椎活动度术前、术后3个月颈椎活动度分别为(35.46±11.54)°和(30.65±8.95)°，两者差异无统计学意义。可见Centerpiece单开门椎板成形术后，多节段脊髓型颈椎病患者的颈椎曲度和颈椎活动度可得到良好的维持。患者术前、术后3个月平均颈肩部VAS分值分别为(3.8±1.8)分和(1.6±1.5)分，差异有统计学意义，在一定意义上缓解了轴性症状的程度。

3.3 Centerpiece单开门椎板成形术较传统单开门术式的优点 传统单开门颈椎管扩大成形术是一种操作简单、效果理想的手术方法，已广泛应用于治疗多节段脊髓型颈椎病[11]。Hirabayashil术式是传统单开门手术的主流方式，但相关研究报道的远期随访结果显示该术式中悬吊固定于门轴侧小关节囊或椎旁肌上的缝线强度难以对抗轻微的外力，如门轴侧颈部肌肉收缩时的挤压力或颈后部的外力作用，缝线蠕变及椎板的弹性回缩等因素均可引起椎板塌陷致“再关门”[12]；此外因无可靠支撑稳定，术后患者颈部制动时间较长，缺乏及时康复锻炼，小关节囊缝合悬吊使得颈椎活动度减少等因素[13，14]导致术后出现颈部慢性疼痛、僵硬不适等症状，即“轴性症状”，这些不足一直困扰着脊柱外科医生。正是鉴于这些不足，Centerpiece钛板作为颈后路椎板成形术的改良术式应运而生。Centerpiece钛板生物相容性好，有良好的韧性及强度，比Dimar等[15]使用的钛板在外形上有明显独特之处，操作简便，稳定性可靠。安装时其叉形侧扣住打开的椎板并以1～2枚螺钉固定，平板侧呈叉形以2枚螺钉固定于侧块，为开门侧提供可靠的力学支持，与传统固定方法比较大大提高了即刻稳定性。术后颈痛是传统后路手术的常见并发症，术后制动时间过久，颈部肌肉活动不足，是引起轴性颈痛的重要原因[12]。Cavanaugh等[16]的研究指出，术后轴性症状与颈后肌群和关节突关节的破坏有关。采用Centerpiece钛板内固定后提供了极佳的初始稳定性，术中虽然和传统术式一样需剥离颈后部肌肉及小关节囊，但无需缝扎悬吊，可避免对软组织进一步造成损伤，且术后制动时间显著缩短，只需颈托保护2周左右即可行康复训练，提高稳定性的同时也减少了轴性疼痛等并发症的发生。此外，传统手术的悬吊方法中因缺乏稳定的内固定，掀起的椎板可能长时间处于微动状态，不利于门轴侧骨性愈合，是导致“关门”的可能因素，Centerpiece钛板固定提供了极佳的即刻稳定性，对门轴侧骨缺损的骨性愈合起到了促进作用。本组病例术中对门轴侧均未行植骨处理，术后6个月CT均见骨性愈合。

总之，多节段脊髓型颈椎病患者的手术治疗方案还没有十分明确的统一标准，无论何种手术方式，其首要目的是减压，扩大椎管容积并维持扩大的椎管容积，从而有望恢复脊髓形态，消除脊髓水肿，增加脊髓血供，为神经功能的恢复提供条件，防止脊髓进一步损伤引起神经功能恶化。虽然前路、后路均能获得满意的脊髓功能恢复，但手术的优劣不仅需要考虑神经功能改善情况，还需要考虑颈椎曲度及活动度的保存及术后并发症等[5，6，17]。基于对这些因素的综合考虑，颈后路单开门结合Centerpiece钛板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病是合适的，并且随着对颈后路单开门椎板成形术的不断完善，此类术式有望成为治疗多节段脊髓型颈椎病的主流方式[18，19]。

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TreatmentofMulti-segmentalCervicalSpondyloticMyelopathyTreatedPosteriorUnilateralOpen-doorLaminoplastyCombinedwithCenterpieceTtitaniumPlateInternalFixation

HU Yong1，DONG Wei-xin1，ZHAO Hong-yong2，etal

(1.Department of Spine Surgery，Ningbo 6th Hospital，Ningbo 315040，China；2.Department of Orthopeadics，6th People′s Hospital of Xiaoshan District，Hangzhou 311261，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect and safty of posterior unilateral open-door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation for multi-segmental cervical spondylotic myelopathy.MethodsFrom May 2010 to May 2012，32 patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy were treated by posterior unilateral open door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation.There were 20 males and 12 females，with a mean age of (60.4±7.6) years(ranged 49 to 77 years).The neurofunction was evaluated by Japan Orthopaedic Association(JOA)score.The cervical curvature angle(α) was demonstrated by the cross angle between posterior vertebral body margins of C2and C7on cervical radiographs.Calculated cervical range of motion according to the difference of the angle of α between hyperextension and hyperflexion cervical radiographs.Calculated shoulder and pain VAS scores assess the range of axial symptoms.ResultsThe operative time and intraoperative blood loss were respectively 140 min(100～160 min) and 460 mL(250～800) mL.All patients were followed up from 12 to 38 months with an median of 22 months.The JOA scores was (9.26±3.16) before surgery and (12.95±2.35) at 1 week after surgery，which showed significant differences(P<0.05).The improve rate of Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores was (56.4±9.3)%.The JOA scores was (13.30±2.46) 3 months after surgery and (13.16±1.39) 1 year after surgery，there were no significant differences when compared with the JOA scores at 1 week after surgery (P>0.05).The cervical curvature angle were (18.1±3.8)° before surgery an (16.7±5.4)° 3 months after surgery.There were no significient differences (P>0.05).The cervical range of motion was (35.46±11.54)° before surgery and (30.65±8.95)° 3 months after surgery.There were no significient differences (P>0.05).The VAS scores were ((3.8±1.8) before surgery and (1.6±1.5) 3 months after surgery，which had significient differences (P>0.05).ConclusionPosterior unilateral open-door laminoplasty combined with Centerpiece titanium plate internal fixation can effectively improve neurofunction of patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy and conserve cervical curvature and activ ity.It is an effective and safe method for multi-segmental cervical spondylotic myelopathy.

cervical vertebra；cervical spodylosis myelopathy；laminoplasty

1008-5572(2014)05-0385-05

宁波市农业与社会发展科技项目(2011C50031)

R681.5+5

：B

2013-02-07

胡勇(1974- )，男，主治医师，宁波市第六医院脊柱外科，315040。