CT引导下椎体成形术治疗椎体血管瘤疗效分析

代志鹏，周燕，吴强，杨述华，周武，贾杰，冯晓波，邵增务，刘国辉

(华中科技大学同济医学院协和医院骨科，湖北 武汉 430022)

CT引导下椎体成形术治疗椎体血管瘤疗效分析

代志鹏，周燕，吴强*，杨述华，周武，贾杰，冯晓波，邵增务，刘国辉

(华中科技大学同济医学院协和医院骨科，湖北 武汉 430022)

目的脊柱血管瘤是一种常见椎体良性肿瘤，目前缺乏统一的治疗标准。本研究旨在探讨CT引导下经皮椎体成形术治疗脊柱椎体血管瘤的价值。方法脊柱血管瘤共26 例，男12 例，女14 例；平均年龄52.1 岁；肿瘤来源为：胸椎23椎，腰椎6椎，胸椎合并腰椎3 例；在CT引导下对病变椎体经皮穿刺进入椎体并注入骨水泥。术前和术后不同时间段分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、活动能力评分以及远期疗效评估，并对结果进行统计学分析。结果26 例患者手术成功率为100%，有效率为96.1%。术后患者疼痛症状得到明显改善，术后VAS评分显著降低，由术前的(7.74±1.19)分降至术后6个月的(0.20±0.17)分，且活动能力评分及生活质量明显提高。结论CT引导下椎体成形术可有效控制脊柱血管瘤引起的疼痛，增加脊柱的稳定性，是一种微创、安全、有效的治疗方法。

椎体血管瘤；椎体成形术；CT引导

脊椎血管瘤是发生在椎体的常见的良性错构性病变，文献报告尸检发生率为12%～27%，好发于胸椎，可单发或多发[1]，绝大多数不引起症状，部分可引起背部疼痛等局部症状，仅少数呈侵袭性生长并可造成神经压迫[2]，对侵袭性生长、压迫神经者可采取手术治疗。传统的开放性手术存在创伤大、出血多等特点，只有存在严重的脊髓和神经症状，才慎重选择此方法。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是在影像技术的引导下经皮肤将骨水泥注入病变椎体内，从而达到治疗目的的一种技术。自从Galibert等[3]首先应用经皮椎体成形术治疗疼痛性脊椎血管瘤之后，PVP在骨质疏松性椎体压缩性骨折、脊柱肿瘤的治疗中得到广泛的应用并被迅速推广。作者自2010年4月至2013年5月在CT引导下应用PVP治疗症状性脊椎血管瘤26 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26 例，男12 例，女14 例；年龄35～77 岁，平均52.1 岁。患者均有背部疼痛症状。2 例有神经根刺激症状，其中1 例为T11血管瘤伴病理性骨折，疼痛沿T11神经走行向下腹部放射；1 例为T4、T9两个椎体发生血管瘤，有前胸部放射痛和束带感。有2 例患者需卧床。本组均无明显的脊髓压迫症状，病程3个月～17年(平均2.6年)，X线、CT、MRI检查均显示脊椎血管瘤表现，无明显的椎管内占位。

临床症状、体征与影像学表现一致，症状部位与脊椎血管瘤部位一致。X线片及CT表现病灶骨质稀疏，骨小梁紊乱增粗，病椎MRI表现为T1加权上呈现中等信号或低信号，而T2加权上为高信号[4]。病变部位：胸椎23处，腰椎6处；累及单椎体者23 例，累及两椎体者3 例。1 例合并病理性骨折，1 例伴骶管囊肿，2 例伴其他椎体骨质疏松性压缩骨折。

1.2 器械与设备 穿刺活检针(胸椎11G、10 cm；腰椎9G、15 cm)，Palacos骨水泥。影像监测设备：螺旋CT。

1.3 手术方法

1.3.1 穿刺过程 取俯卧位，常规消毒，铺无菌巾，CT扫描定位病椎。前16 例经后外侧单侧入路穿刺，穿刺点在病椎平面后正中线旁约6.5 cm处，穿刺针与水平面呈35°角。余10 例经两侧入路穿刺。下胸椎和腰椎经椎弓根入路穿刺，上胸椎经椎弓根外缘和肋骨头之间入路穿刺，其中1 例病灶主要位于上胸椎椎体下半部，经椎间孔下部紧贴下位肋骨内侧穿刺。局部浸润麻醉，CT引导下穿刺至椎体病灶内。除3 例影像学表现为典型的血管瘤者外，其他23 例均取活检。先用配套活检针抽取组织学标本以用于病理检查，然后继续在CT扫描监控下进针至椎体前中1/3处(距椎体前缘约5 mm)。调拌骨水泥(粉︰液︰对比剂的比例为3︰2︰1)，至稠糊状时用注射器抽入。在CT扫描监控下用注射器把骨水泥注入椎体内，每个椎体注射2～4 mL，平均(2.8±0.6) mL，其间若发现外渗立即停止注射。待骨水泥在椎体内铸型凝固后，缓慢转动拔出穿刺针，压迫穿刺点。CT扫描观察骨水泥在椎体内的分布情况，如果骨水泥向对侧半椎体弥散不足，依照上述方法，沿对侧椎弓根注射。术后平卧36 h，给予预防感染等对症治疗。

1.3.2 椎体静脉造影 5 例在DSA下操作者行椎体静脉造影，观察造影剂渗漏情况，如椎管内或椎旁静脉丛迅速充盈，提示针尖与椎体内静脉相通，继续向前穿刺；如椎体内静脉充盈，则说明穿刺位置满意。21 例在CT下操作者未行静脉造影，穿刺针尖均位于椎体前部病灶内。

1.4 疗效评价 止痛效果采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)进行评价，0分为无疼痛，10分为最剧烈的疼痛。活动能力评分：行走无困难为1分，行走困难为2分，只能坐或用轮椅为3分，被迫卧床为4分。远期综合疗效采用WHO标准评价：完全缓解，部分缓解，轻微缓解，无效，有效为完全缓减+部分缓解。

2 结 果

2.1 术后情况 26 例患者29个病变椎体手术成功率为100%。CT显示骨水泥在病变椎体内分布良好，仅1个椎体可见少量椎旁渗漏，未引发临床症状，且经椎体静脉造影证实未漏入椎体静脉。术后平卧36 h，给予预防感染等对症治疗。所有患者未出现骨水泥明显渗漏、脊髓与神经根受压、大血管损伤、肺栓塞等严重并发症。29个病变椎体病理报告均为血管瘤。26 例患者全部顺利出院，术后随访6～18个月，所有病变椎体影像学检查均未见肿瘤复发和椎体塌陷。

2.2 治疗效果 术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、活动能力评分较术前均有明显改善，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。术后远期综合疗效WHO标准评价：术后随访完全缓解17 例，部分缓解8 例，轻微缓解1 例，无效0 例，有效率为96.1%(25/26)。典型病例影像学资料见图1～6。

表1 26 例症状性椎体血管瘤患者术前、术后疗效评分比较分)

图1 术前MRI矢状面示T9椎体血管瘤

3 讨 论

椎体血管瘤是一种常见的发生在脊柱的良性肿瘤，组织发生多为错构瘤，一般多发生于胸椎下段和腰椎上段[5]，好发于中青年，病理学表现为大量增生的毛细血管襻以及扩张迂曲的血窦[6]。脊椎血管瘤大部分不引起明显症状，少数可引起腰部的局限性疼痛，个别呈侵袭性生长可造成神经压迫症状，甚至导致脊柱活动受限而影响工作与生活。无症状者一般无需治疗，随访观察即可，严重的脊椎血管瘤如不及时治疗可出现椎体塌陷、截瘫等严重后果[7]。传统的治疗方法有手术切除和放射治疗，手术治疗风险较大，如麻醉和出血风险，且效果也不理想，放射治疗可引起周围组织或器官的副损伤，因此寻求更加安全、有效、微创的治疗方法十分必要。近年来，随着脊柱微创技术的发展，PVP得到迅速发展，它是在影像技术的引导下，将半液态的骨水泥经皮椎弓根途径注入椎体，聚合成固态后起到稳定椎体、缓解疼痛的作用，是治疗椎体血管瘤的新技术[8]。在本研究中，26 例患者术后疼痛明显减轻，脊柱活动功能显著改善，手术前后VAS评分、活动能力评分比较差异有统计学意义，疗效肯定。同时本研究通过WHO标准评价长期缓解率来反映患者生活质量的变化，有效率为96.1%(25/26)，较术前有明显改善，表明患者的生活质量得到很大改善。本研究结果充分证明，PVP技术治疗椎体血管瘤疗效显著。

图2 术前CT示T9椎体血管瘤

图3 穿刺过程中CT下示进针位置和角度

图4 在CT引导下穿刺针顶端置入离椎体前缘约5 mm

图5 术中示注入骨水泥充填良好，无渗漏

图6 术后3 d X线片示骨水泥位置良好

1984年，法国Galibert等[3]首先应用PVP成功治疗1 例长期疼痛的C2脊椎血管瘤，随后症状性脊椎血管瘤成为PVP的良好适应证，在欧洲得到迅速推广。McGraw等[9]研究表明，97%的患者在行PVP治疗24 h后疼痛症状明显缓解。Zoarski等[10]也发现80%的患者在术后生活质量明显提高。

PVP的作用机制尚未完全明确，一般认为是机械性、血管性、化学性和/或放热性等因素可使肿瘤坏死及周围感觉神经末梢破坏而起作用，微小骨折的固定和应力的降低也可起到止痛作用[11]。疼痛缓解与充填率不呈正比，有时充填不足也有良好效果。郑君涛等通过对60 例骨质疏松伴椎体压缩性骨折的患者进行3 mL和5 mL骨水泥注射研究，结果显示术后疼痛缓解两者差异无统计学意义，而骨水泥的注入量是骨水泥渗漏的独立危险因素，建议骨水泥的注入量一般为3 mL。本研究26 例患者(包含29病椎)骨水泥的注入量平均为2.8 mL。研究证实注射无水乙醇对脊椎血管瘤也有止痛、缓解神经压迫等作用，但需静脉造影示造影剂局限在瘤体内时方可注射，而且不能增加椎体报道强度，无法在影像监测下注射，术后也不能显示渗漏情况。但对有血管瘤存在的椎体外软组织肿块可通过注射无水乙醇使其坏死，可与注射骨水泥结合使用。

目前PVP操作大多在C型臂X线机透视下进行，有关CT引导下的操作报道很少。虽然C型臂X线机的引导具有动态观察、便于监视的优点，但是本研究结果表明CT引导下的操作更具有优势。CT比C型臂X线机定位效果更好，可更精确地观测到穿刺针的角度和位置以及骨水泥在椎体内扩散—向椎体周围渗漏的情况。由于椎体血管瘤本质上是血管性病变，有众多通向椎管的引流血管，相对于C型臂X线机下的操作，CT引导下的小剂量、高浓度缓慢多次推注骨水泥操作更加安全。C型臂X线机操作中，术者直接暴露于X线辐射中，对身体极为不利，而间断性使用CT则可充分保护术者。由于C型臂X线机在骨水泥注射过程中仅能做到侧位透视，对椎体后缘的渗漏有监控作用，而椎体内的骨水泥影与侧方渗漏的骨水泥影重叠，导致无法早期发现椎体侧方的渗漏，而以断层CT扫描引导下的操作则不存在此缺点。

本研究结果证明，CT引导下PVP用于治疗椎体血管瘤是一种简单、可靠、安全、微创、有效的方法，在控制症状的同时也阻止了病情的发展，避免了后期产生骨折和神经损害的风险。然而PVP较适用于病灶局限椎体，疼痛症状局限且与病椎一致，同时没有神经症状的患者，效果肯定，治愈率高[12]。对于病灶呈膨胀性生长且伴神经症状的可行全椎板切除减压辅以术中椎体成形术，而对于累及全椎体的重症病例可行全椎体切除重建，联合术中椎体成形可获得较好的效果。

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EarlyFollow-upOutcomeofCT-guidedPercutaneousVertebroplastyintheTreatmentofSymptomaticVertebralHemangioma

DAI Zhi -peng，ZHOU Yan，WU Qiang，etal

(Department of Orthopedics，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，430022，China)

ObjectiveTo discuss the primary efficacy of vertebral hemangiomas treated with the CT-guided percutaneous vertebroplasty(PVP).Methods26 cases(12 males and 14 females)with 29 vertebral lesions with an average age of 52.1(range，35～77) were and injected with bone cement percutaneous into the vertebral under CT guidance between April 2010 and May 2013.Visual analogue scale(VAS) were used to assess pain of patients and Oswestry disability index(ODI) were used to assess patients′ life quality preoperatively and 3 d，14 d，180 d postoperatively.ResultsAll cases were performed successfully.The success rate in all patients was 100%(26/26) without serious complications.Postoperative score of VAS was significantly lower than preoperative score (P<0.05).The significantly difference could be observed among the preoperative and postoperative scores of ODI for each observed time point(P<0.05).ConclusionCT-guided percutaneous vertebroplasty(PVP) for vertebral hemangioma effectively relieve the pain caused by vertebral body and increases stability.PVP is a minimally invasive，effective，and safe treatment for symptomatic vertebral hemangioma.

hemangioma；percutaneous vertebroplasty；CT-guided

1008-5572(2014)11-0973-04

R738.1

：B

*本文通讯作者：吴强

2014-06-05

代志鹏(1985- )，男，研究生在读，华中科技大学同济医学院协和医院骨科，430022。