肛管松解术配合养阴汤治疗泻药性便秘的疗效观察

曾 华 田社清

武汉市中医医院肛肠科，武汉 430014

便秘是临床上一种常见症状，是由多种原因引起的以排便次数减少或直肠排空障碍这两种症状为主的综合征。因各种原因服用泻药致肠道产生依赖性，引起泻药性便秘，也称为“泻剂性结肠”，目前尚无特别有效治疗方法，通常采用对症治疗，缓解症状。近年来，本科采用自创肛管松解术配合养阴汤治疗泻药性便秘，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

98例符合标准的患者均来自本院2013年1月—2013年12月住院病例，采用随机对照原则将所有患者分为两组。治疗组56例，其中男10例，女46例；年龄28～70岁，平均年龄(51.94±10.82)岁；病程2～27年，平均病程(8.66±7.38)年。对照组42例，其中男9例，女33例；年龄27～73岁，平均年龄(57.39±11.58)岁；病程1～20年，平均病程(8.15±5.46)年。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照罗马Ⅲ诊断标准[1]，必须包括下列2个或2个以上的症状：①至少有25%的排便感到费力；②至少有25%的排便为块状便或硬便；③至少有25%的排便有排便不净感；④至少有25%的排便有肛门直肠的阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持)；⑥每周<3次排便。如果不使用泻药，松散便很少见到。诊断肠易激综合征依据不充分。患者必须在诊断前6个月出现症状，但在近3个月满足诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照中华中医药学会颁布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[2]制订。中医辨证：大便秘结，次数少，排出困难，甚至腹中胀痛不适，纳食减少，面色不华，乏力，甚则头晕目眩，舌淡苔白，脉弦细。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 所有纳入患者必须符合以下条件：①符合上述诊断标准，且年龄25～75岁；②持续或间断服用刺激性泻药1年以上；③在试验过程中同意不使用其他有可能干扰本试验的治疗；④自愿参加临床试验并同意签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 所有纳入患者必须排除以下情况：①妊娠及哺乳期患者；②既往口服泻药为聚乙二醇4000散及过敏体质者；③合并有严重心脑、造血系统、糖尿病、甲状腺功能减退等疾病或精神病患者；④有持续性腹压增高或器质性疾病患者；⑤病情危重，难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 采用肛管松解术配合养阴汤治疗。对行肛管松解术患者采用局部浸润麻醉。术前清洁灌肠。患者取左侧卧位，碘伏常规消毒肛门，用1%利多卡因8～10 ml在截石位3、6、9点处作肛门松弛麻醉，并行按揉，再用碘伏消毒肛管直肠，行直肠指诊检查，设计手术方案。在截石位5点肛缘外注射1%利多卡因2～3 ml行局部麻醉后，切断部分耻骨直肠肌、肛门内括约肌、肛门外括约肌皮下部，切口呈“∧”形。若合并有混合痔、肛乳头肥大、直肠黏膜内脱垂等可一同手术治疗。若有活动性出血予以缝扎止血，再扩肛，以顺利通过3指为度。术后采用抗炎、换药治疗，直至创口愈合。养阴汤由玄参、菟丝子各3 g，肉苁蓉20 g，柴胡、枳壳、赤芍、麦冬、生地、熟大黄、厚朴、枳实、火麻仁、槟榔、木香、莱菔子各10 g，生甘草、杏仁、砂仁各6 g等组成。将上药采用自动煎药液体包装机煎成袋装汤剂，每剂2袋，每袋200 ml。从术后第2天开始口服，每次200 ml，每日2次，连续服药1周后停止。

1.4.2 对照组 给予聚乙二醇4000散(国药准字H20080092)治疗。将袋内散剂10 g溶于200 ml水中，口服，每次1袋，每日2次，连续服药1周后停止。

1.5 观察指标

两组患者均于治疗前及治疗后1、2、3 周分别记录排便频率、粪便性状、排便困难程度积分，并判定疗效[3]。见表1。

1.6 疗效标准

疗效评定[3]主要观察其证候疗效，以治疗前后证候积分情况为主要依据。临床控制：大便正常，所有主要症状全部消失，或疗效指数100%；显效：大便正常或恢复至病前水平，便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，大便稍干而排便时间在72 h以内，其他症状大部分消失，或100%>疗效指数≥66.67%；有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结改善，其他症状均有好转，或70.00%>疗效指数>33.33%；无效：便秘或其他症状无改善，或疗效指数≤33.33%。

疗效指数计算公式(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.7 统计学处理

表1 两组疗效观察指标及评分标准

2 结果

2.1 两组临床疗效

治疗组56例中，临床控制27例，显效19例，有效6例，无效4例，总有效率92.86%。对照组42例中，临床控制13例，显效11例，有效8例，无效10例，总有效率76.19%。两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较(例，%)

与对照组比较△P<0.05

2.2 两组总积分变化

治疗前两组总积分比较，差异无统计学意义。治疗后1周，治疗组优于对照组(P<0.05)；治疗后2周和3周，治疗组均明显优于对照组(P<0.01)。见表3。

2.3 两组主症积分变化

两组主症积分比较，治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；在排便频率、排便困难程度方面，治疗后1周，治疗组优于对照组(P<0.05)，治疗后2周和3周，治疗组均显著优于对照组(P<0.01)；在粪便性状方面，治疗后1周，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2周和3周，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组总积分变化比较±s)

与对照组比较△P<0.05，△△P<0.01

表4 两组主症积分变化比较±s)

与对照组比较△P<0.05，△△P<0.01

3 讨论

临床实践发现，泻药滥用是泻药性便秘形成的重要原因之一，而滥用泻药的结果往往使便秘更进一步加重所以，对泻药性便秘必须加以重视。

目前对泻药性便秘详细的病理机制尚未研究清楚，其可能的发病机制是长期服用泻药，引起肠神经元退行性改变、Cajal间质细胞及肠神经递质和肠神经胶质细胞的伴随性减少[4]，对肠内容物刺激的反应性降低，便意阈值提高，耻骨直肠肌和肛管内外括约肌长期处于收缩甚至痉挛状态，而发生便秘。

目前,对泻药性便秘的治疗目的是缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能[5]。总的原则是个体化的综合治疗，对长期应用通便药物维持治疗者，应避免滥用泻药。意大利学者[6]对便秘治疗达成共识，认为改变生活方式是便秘治疗的一线选择，若无效，再采用各种药物治疗。治疗药物有膨胀性泻剂(不可溶性、可溶性纤维素)、渗透性泻剂(乳果糖、镁盐、聚乙二醇)、刺激性泻剂、软化性泻剂(多库酯钠、液体石蜡)、血清素促肠蠕动剂、促分泌药物(鲁比前列酮、利那洛肽)、胃肠道μ-阿片受体拮抗剂、益生菌、秋水仙碱等。除了以上治疗方式，还可根据具体情况选择灌肠、康复治疗(电刺激、运动疗法、生物反馈等)、中药(中成药制剂和汤剂)及手术治疗。

然而临床治疗中发现，泻药性便秘患者药物治疗有效，停药后症状又反复出现，为避免长期依赖药物排便，需要探索一条可以使患者不依靠药物而自行排便的治疗途径成为热点。在临床实践中，行肛门指诊时发现，嘱患者排便，肛管括约肌不能完全松弛，甚至存在反常收缩，伴随有触痛点，在此基础上本科自创肛管松解术，通过切断部分耻骨直肠肌、肛门内括约肌、肛门外括约肌皮下部后，再扩肛来解决泻药性便秘患者在排便时，肛管括约肌反常收缩，肛管直肠角不发生变化，直肠敏感阈值降低等问题，使排便道路通畅。近来研究[7]证实，排便障碍型便秘患者排便时直肠的收缩和感觉功能减弱，肛门括约肌存在矛盾性收缩或松弛不充分等导致排便协同失调。

祖国医学认为，本病的发病部位在大肠，与肺、脾、胃、肝和肾等脏腑密切相关，亦与气血津液、经络、精神情志等有关[8]。便秘的基本病机属大肠传导功能失常，然泻药性便秘的病机变化是一个动态过程，应抓住其主要特点，大致概括为“滞”、“燥”、“虚”。大肠的传导功能不仅依赖气的推动，而且要有正常气机运行，如肺气宣发与肃降、脾气升清与胃气降浊、肝主疏泄等来协同大肠的传输功能，如各种原因导致大肠的气滞，则会发生便秘；肾主五液而司二便，肾阴不足，则肠道失润，日久则阴损及阳，导致肾阳不足，大肠失于温煦而传送无力，大便不通。长期使用泻药，不仅影响气机的正常运行，而且能损伤津液，导致肠失濡润，传导不利，进一步加重便秘。

笔者在治疗上予以“疏畅气机，滋阴润肠，佐以补肾”。自拟养阴汤，方中以“四逆散”(柴胡、枳壳、赤芍、生甘草)疏肝理脾，涤畅人体气机；玄参、麦冬、生地、熟大黄、火麻仁、杏仁滋阴生津，增水行舟，润滑肠道；厚朴、枳实、槟榔、木香、砂仁、莱菔子理气宽肠，行气通便；以菟丝子、肉苁蓉补益肾精，温阳通便，肉苁蓉本身还有润肠通便的功效，《本草正义》：“肉苁蓉咸味能下降，滑能通肠，以主大便不爽，颇得捷效，且性辛温，尤其独步耳。”诸药合用，共奏疏畅气机，滋阴润肠之功以通便。

本组研究结果显示，治疗组总有效率明显优于对照组。治疗后1周总积分变化，治疗组优于对照组；治疗后2周和3周总积分变化，治疗组均显著优于对照组。两组在排便频率、排便困难程度方面，治疗后1、2和3周，治疗组均明显优于对照组；两组在粪便性状方面，治疗后2周和3周，治疗组均明显优于对照组。表明该疗法治疗泻药性便秘具有良好治疗效果，值得临床推广应用。

[1] LINDBERG G,HAMID SS,MALFERTHEINER P,et al.World Gastroenterology Organisation Global Guidelines：Constipation-a global perspective[J].J Clin Gastroenterol，2011，45(6)：483-487.

[2] 中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：45-47.

[3] 刘仍海.通调三焦法治疗泻药性便秘的临床与实验研究[D].北京：北京中医药大学，2006.

[4] 廖奕，刘诗.慢性功能性便秘病理生理机制研究[J].临床消化病杂志，2013，25(4)：225-229.

[5] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉)[J].中华消化杂志，2013，33(5)：291-297.

[6] BOVE A,BELLINI M,BATTAGLIA E,et al.Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation(PartⅡ：Treatment)[J].World J of Gastroenterol，2012，18(36)：4994-5013.

[7] LUNNISS PJ，GLADMAN MA，BENNINGA MA，et al.Pathophysiology of evacuation disorders[J].Neurogastro-enterol Motil，2009，21 Suppl 2：31-40.

[8] 程芳.益气养血润肠方治疗慢性功能性便秘气血两虚型临床研究[D].北京：中国中医科学院西苑医院，2005.