乳腺纤维瘤病2例报告

余晓龙，牟国煜，王 嘉，曹斯佳，孙 萍，张 宇，蔡振刚

(大连医科大学附属第一医院乳腺外科，辽宁大连 116011)

乳腺纤维瘤病2例报告

余晓龙，牟国煜，王 嘉，曹斯佳，孙 萍，张 宇，蔡振刚

(大连医科大学附属第一医院乳腺外科，辽宁大连 116011)

乳腺;纤维瘤病;诊断

1 临床资料

病例1:女，64岁，以“发现左乳房包块1个月”为主诉于2005年7月12日入大连医科大学附属第一医院。查体:双侧乳房对称，乳房皮肤无橘皮样外观，无乳头内陷及异常分泌物。左乳外上象限可触及质硬包块，大小约2.0 cm ×2.0 cm，触压痛，边界不清，形欠规整，活动度欠佳。左腋窝及锁骨上下淋巴结未及肿大。乳腺彩超:左乳外上象限见低回声光团，大小1.6 cm ×1.1 cm，边界欠清，内部回声欠均匀，血运较丰富，右乳未见明确占位。乳腺钼靶:左乳外上象限近胸肌处可见一大小1.9 cm×1.5 cm不规则肿块高密度影，边界不清，未见结构扭曲，无点簇状钙化灶。于2005年7月15日连硬麻醉下行左乳外上象限腺体区段切除术。术后病理:乳腺组织间质细胞增生，编织状排列，细胞无异型，其间散在少量腺管;免疫组化:Vimentin(+)，SMA(+)，ER(-)，PR(-)，CK5/6(-)，CD34(-)和S-100(-);病理诊断:左乳乳腺纤维瘤病。术后未予药物治疗，随诊8年无复发。

病例2:女，24岁，以“发现左乳肿物1年”为主诉于2004年10月18日入大连医科大学附属第一医院，查体:双乳对称，表面无静脉曲张。左乳外下象限可触及一肿物大小约5.0 cm×2.0 cm，质韧，边界不清，无触痛，与皮肤粘连，与胸大肌无粘连，乳头无溢液。乳腺彩超:左乳外下象限见低回声光团，大小4.5 cm×2.8 cm，边界不清，内部回声不均匀，血运不丰富，右乳未见明确占位。乳腺钼靶:左乳外下上象限近胸肌处可见一大小4.8 cm×3.5 cm不规则肿块，略高密度影，边界不清，未见结构扭曲，无点簇状钙化灶。于2004年10月22日连硬麻醉下行左乳外下象限腺叶切除术。术后病理:乳腺组织间质梭形细胞增生，呈束状条带状交错排列，细胞无异型;免疫组化:Vimentin(+)，SMA(+)，ER(-)，PR(-)，CK5/6(-)，CD34(-)和 S-100(-);病理诊断:左乳乳腺纤维瘤病(图1)。术后未予药物治疗，随诊9年无复发。

图1 乳腺纤维瘤病病理图片(HE×100)Fig 1 Pathological image of breast fibromatosis(HE×100)

2 讨论

乳腺纤维瘤病(fibromatosis)又称为腹壁外韧带样瘤、侵袭性纤维瘤病，为局部浸润性但不转移的交界性肿瘤，病变来源于乳腺组织的成纤维细胞和肌纤维母细胞。该病罕见，占乳腺肿瘤的0.2%，平均年龄为37岁，绝大部分在20～35岁。男女比例为2∶1，与高雌激素状态有关，例如怀孕。虽然多为散发病例，但是具有家族性腺瘤息肉病的患者中10%～20%会患有纤维瘤病。30%的纤维瘤病患者中有外科手术创伤史。最近的报道12例乳腺假体植入后发生的纤维瘤病，平均发病时间为植入假体后2.5年［1］。

乳腺纤维瘤病通常表现为患侧乳腺出现单侧孤立性无痛性质地较硬的肿块，双侧发病少见［2］。肿瘤可以累及皮肤，出现皮肤或乳头皱缩，乳头溢液罕见。

本文两例患者乳腺X线均表现为紧邻胸肌的、边界不清的、不规则形的、高密度肿块影，这符合乳腺纤维瘤病的乳腺X线表现，同时也可以表现为毛刺征，或为结构扭曲。主要与浸润性导管癌鉴别。放射状瘢痕也可有相似的表现，但是放射状瘢痕一般被描述为中央区的结构扭曲［3］。

乳腺纤维瘤病的超声表现为低回声肿块，伴各种声影，肿块边缘不清、成角或毛刺［4］。本文两例患者超声表现符合这一特征。本病主要与浸润性导管癌鉴别。脂肪坏死在整体上表现相似，一般曾有外伤和手术史。钙化和中央区回声增强提示了脂肪坏死。I型糖尿病患者的糖尿病乳腺病也可有相似的超声表现。叶状肿瘤表现为增长较快的乳腺肿物，肿物具有光滑的边界，没有钙化。梭形细胞癌和纤维瘤病也需要鉴别，但是在影像学上难以区别。

MRI对肿瘤范围的成像和胸壁侵犯的评价有很大作用。准确的描述胸壁有无侵犯是至关重要的，因为评价胸壁的受累情况有利于制定手术计划。乳腺纤维瘤病的MRI表现，在T1上呈低或等信号，在T2上呈高信号为主，部分有低信号，增强不均匀强化。在T2WI上表现为低信号区域代表为纤维组织成分，高信号区域代表粘液组织。在动态增强序列中，乳腺纤维瘤病的动力学曲线可以呈现I、II、III任意一型［5］。纤维瘤病在MR的影像学特点并非是特异的，和浸润性导管癌和小叶癌有时难以区分，与肉瘤也较难区分。糖尿病患者乳腺疾病通常是对称的，但在不对称的情况下，MRI表现出不均匀增强的I型动力曲线。病灶脂肪信号集中区域可区分脂肪坏死部分。另一个需要鉴别的是假血管瘤样间质增生是良性肿瘤，该肿瘤常见于绝经前妇女。在T2WI上可呈现低或高信号，可出现不均匀强化，这类似纤维瘤病，PASH是椭圆形的，边界光滑，这是乳腺纤维瘤病主要的区别。

乳腺纤维瘤病由梭形细胞和胶原纤维组成，梭形细胞为增生的纤维母细胞或肌纤维母细胞，呈束状条带状交错排列，蔓延在小叶导管间瘤组织间可见不同程度的胶原化及玻璃样变。细胞核呈梭形或卵圆形，染色质稀疏，可见核仁，胞质丰富，淡伊红色。细胞异型不明显，病变周围瘤组织呈特征性指突样浸润性生长［6］。瘤细胞vimentin和SMA阳性，Calponin、desmin少数细胞阳性，CK(AE1/AE3)、ER、PR、p53、CK5/6、CD34 和 S-100蛋白均阴性，Ki-67增殖指数＜5%。

乳腺纤维瘤病的首选处理方法是外科扩大切除，切缘阳性增加了复发的几率，不过也有报道局限切除未见复发，还有个案报道可以自行消退［7］。有证据表明乳腺纤维瘤病阴性切缘会减少复发的可能。本文两例患者均未采用肿物局部切除的方式，而是选择了腺体区段切除，扩大了手术范围，长期随访均未见局部复发。采用外科方法治疗乳腺纤维瘤病的观点是一致的，但是如何平衡广泛切除与乳房形态，目前仍有争论。现在还没有一种方法准确预测复发的几率，不过一般认为术后3年内复发率为21%～27%。越来越多的证据支持采用放疗的方法治疗硬化性肿瘤。这些数据多源自乳腺外的硬化性肿瘤，控制率为73% ～94%［8］。放疗的控制率好于单纯应用外科治疗，并且在切缘阴性和初次术后的效果比复发病例更好。关于术后放疗有些支持者建议无论切缘阳性还是阴性均进行术后放疗，但是一些专家仅推荐用于切缘阳性病例。腹膜外局部复发的可以考虑进行放疗。

非细胞毒性方法包括单独采用抗雌激素受体药物他莫昔芬，或与非甾体类药物舒林酸联合应用。15%～20%的纤维瘤病应用他莫昔芬后缩小，25% ～30%保持稳定［9］。另一项回顾性研究发现采用他莫昔芬能够使65%的患者获益，病变保持稳定、缩小甚至完全缓解。激素受体的确切机制还不清楚，可能和雌激素受体调节有关，或与Wnt/betacatenin信号通路的激活信号或细胞因子的抑制有关。因为乳腺纤维瘤病雌激素和孕激素的受体多为阴性，可能的机制还是通过Wnt/beta-catenin信号通路的调节完成。联合非甾体药物比单药能够提高抗激素治疗的效果。舒林酸作为一种非细胞毒性治疗方法临床数据越来越支持将其应用于硬纤维瘤治疗。对于保持肿瘤的稳定性有明显效果，1年和2年的肿瘤无进展率分别为66%和55%，但是部分或完全缓解非常低约为6% ～9%［10-11］。非细胞毒性的治疗需要6～8个月，部分病例在缩小和稳定之前会有所增长，因此治疗乳腺纤维瘤病早期肿瘤的轻度的增大不应当被视为治疗失败。

细胞毒性治疗在非细胞毒性治疗无效时可以采用。多柔比星联合其他药物是最为常用的治疗方案，有效率为40% ～100%。蒽环类单药用于治疗腹腔内型硬纤维瘤有效率为75%。一项包括30例病人，中位随访时间62个月的研究发现甲氨喋呤联合长春新碱能使70%的病人获益［12］。

总之，乳腺纤维瘤病，术前诊断困难，手术过程中应当注意达到切缘阴性，术后需要给予适当的辅助性治疗有利于避免局部复发。

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1671-7295(2014)01-0100-03

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10.11724/jdmu.2014.01.26

余晓龙(1988-)，男，广东梅县人，硕士研究生。

蔡振刚，副教授。E-mail:505299498@qq.com

2013-11-24;

2013-12-04)