限制性液体复苏对失血性休克复苏患者血浆 TNF-α、IL-2的影响

孙晓光，高洪波，王 斌，王会涛，刘彦兵，王建中

(1.河北省唐县人民医院 外科，河北唐县 067203;2.中国核工业北京四O一医院肿瘤科，北京 102413)

限制性液体复苏对失血性休克复苏患者血浆 TNF-α、IL-2的影响

孙晓光1，高洪波2，王 斌1，王会涛1，刘彦兵1，王建中1

(1.河北省唐县人民医院 外科，河北唐县 067203;2.中国核工业北京四O一医院肿瘤科，北京 102413)

目的 探讨使用不同复苏液对失血性休克复苏患者血浆TNF-α、IL-2的影响，以期为失血性休克患者采用液体复苏的方式提供依据。方法 选择2010年4月—2012年8月失血性休克患者40例为研究对象，随机分为观察组和对照组各20例，观察组在出血未控制前行限制性液体复苏，对照组在出血未控制前行常规液体复苏，观察两组患者血浆TNF-α、IL-2水平的变化以及复苏期间的液体入量。结果 观察组患者日平均复苏液体输入量为(1 946±349)mL，明显低于对照组的(3 522±540)mL，差异具有显著性意义(P＜0.05);两组患者的血浆TNF-α水平在复苏后60 min均高于复苏前的水平，差异具有显著性意义(P＜0.05)，观察组患者的血浆TNF-α水平在复苏后60 min的水平均低于对照组，差异具有显著性意义(P＜0.05);两组患者的血浆IL-2水平均在复苏后60 min高于正常值和复苏前的水平，差异具有显著性意义(P＜0.05)，观察组患者的血浆IL-2水平在复苏后60 min的水平均低于对照组，差异具有显著性意义(P＜0.05)。结论 限制性液体复苏可显著降低失血性休克患者的出血量，稳定血流动力学，保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注，减轻血液的过度稀释与酸中毒，降低血浆的TNF-α和IL-2水平，改善预后。

限制性液体;复苏;失血性休克;TNF-α;IL-2

创伤性失血性休克(hemorrhagic traumafie shock，HTS)是一种常见的临床危急综合征，在所有年龄的死亡病因仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病，占第四位［1］。随着交通的日益发达，创伤性失血性休克患者呈现出逐年增多的趋势。创伤性失血性休克可导致患者全身微循环流量急剧锐减、细胞普遍缺氧，引起各个重要器官遭受损害，甚至死亡。因此，及时扩充血容量，恢复有效循环血容量，尽可能地将血压恢复到正常水平，是提高治愈率、降低死亡率的关键［2］。早期对创伤性失血性休克的治疗多采用大量液体复苏，但大量液体复苏会损害凝血功能，易产生医源性低体温，加重出血量，使患者更容易出现“酸中毒”、“凝血病”和“低体温”三者恶性循环的“死亡三角”现象，增加死亡率和并发症［3］。限制性液体复苏又被称为低血压性液体复苏，指当机体处于创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压能够维持在一个较低水平直至彻底止血。其目的是既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不过多扰乱机体的代偿机制和机体的内环境，从而提高抢救成功率。本研究通过对2010年4月—2012年8月就诊于唐县人民医院的40例失血性休克患者临床资料进行分析，比较两种液体复苏方法对失血性休克复苏患者血浆肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2(IL-2)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年4月—2012年8月就诊于唐县人民医院的失血性休克患者40例为研究对象，均符合《现代创伤学》的休克诊断标准［4］，休克指数1.0～2.0，收缩压 ＜90 mmHg，脉压 ＜20 mmHg，随机分为观察组和对照组各20例，观察组男性12例，女性8例;年龄18～70岁，平均(46.3±7.9)岁;致伤原因:交通伤10例，锐器伤4例，坠落伤4例，其他2例;病种类型:四肢伤9例，腹腔脏器伤7例，胸腹联合伤4例。对照组男性11例，女性9例;年龄20～75 岁，平均(48.6 ±5.1)岁;致伤原因:交通伤8 例，锐器伤5例，坠落伤6例，其他1例;病种类型:四肢伤8例，腹腔脏器伤6例，胸腹联合伤6例。两组患者在性别、年龄、病因、病情等资料方面比较差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。所有病情资料均经患者家属同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

观察组患者来诊后立即开通静脉通道，以霍姆液及林格氏液为复苏液体，输液速度为霍姆液80 d/min(4 mL/min)，林格氏液100～110 d/min，输液先快后慢，1 h以内实施有效的止血措施，根据血压监测情况进一步调整滴速，将 MAP维持在50～60 mmHg;对照组采用传统的充分复苏方式，林格氏液输液速度＞15 mL/min，在初始2 h内给入液体量2 000 mL，维持MAP在60 mmHg以上。比较两组患者的复苏液体输入量。

1.3 检测指标

血浆TNF-α和IL-2检测点为失血性休克患者液体复苏前及液体复苏后60 min。所有患者分别在各检测时间点留取外周静脉血3～4 mL，2 000 r/min离心10 min，取血清分装，置-20℃冷冻保存，待测。采用酶联免疫吸附实验测定血清中血浆TNF-α、IL-2的含量。

1.4 统计学方法

所有资料采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。数据以均数±标准差(±s)表示，主要采用重复测量和两两比较的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏液体输入量比较

观察组患者的平均复苏液体输入量明显低于对照组，限制性液体复苏输入量少，差异有显著性意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者复苏液体输入量比较Tab 1 Compared two groups of patients recovery liquid input

2.2 两组患者血浆TNF-α水平比较

两组患者的血浆TNF-α水平在复苏前差异无显著性意义(P＞0.05)，复苏后60 min高于复苏前的水平，差异具有显著性意义(P＜0.05)，观察组患者的血浆TNF-α水平在复苏后60 min的水平低于对照组，差异具有显著性意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者血浆IL-2水平比较

两组患者的血浆IL-2水平均在复苏后60 min高于正常值和复苏前的水平，差异具有显著性意义(P＜0.05)，观察组患者的血浆IL-2水平在复苏后60 min的水平明显低于对照组，差异具有显著性意义(P ＜0.05)。

表2 两组患者血浆TNF-α水平比较Tab 2 Comparison of plasma TNF-α level in patients of two groups (pg/mL)

表3 两组患者血浆IL-2水平比较Tab 3 Comparison of plasma IL-2 level in patients of two groups (pg/mL)

3 讨论

急性创伤中导致急性失血引起休克在临床实践中经常发生，20世纪以来全世界大约有600万人死于外伤［5］，当失血量达到体液的30%就可能危及生命，如果在发生严重失血的短期内得不到积极有效的救治措施，33.6% ～59.7%的患者将会死于严重的失血性休克［6］。补充血容量及时扩充血容量，尽快恢复机体有效循环血容量是复苏的重中之重。以往对于创伤失血性休克的主要治疗手段就是快速充量补液，使血压尽可能恢复到正常水平。而限制性液体复苏的概念是对创伤失血性休克在进行彻底手术止血前，只给予少量的能够维持机体基本需求的平衡液即可，在彻底手术处理后再行大量液体复苏。其主要目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。动物实验表明限制性液体治疗可降低病死率、减少再出血量及并发症［7］。临床研究以未控制出血的躯体贯通伤的低血压病人(收缩压＜90 mmHg)为研究对象，比较了限制液体复苏和常规液体复苏对预后的影响，结果限制液体复苏组病死率显著减低［8］。

失血性休克引起肠道的低灌注时，由于肠道供血和供氧的不足，肠黏膜的上皮细胞因缺乏供给而出现细胞受损，甚至细胞凋亡。大多数学者认为休克导致肠黏膜缺血而产生的微循环障碍是造成肠黏膜细胞以及肠道受损的重要原因。肠道损伤首先出现细菌移位和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2(IL-2)及白细胞介素-6(IL-6)等各种炎症介质释放等功能改变，引起大量的炎性因子释放，而这些炎性因子的释放对全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生起到关键和核心作用。Kwan I等［9］通过临床试验证实在严重的外伤早期阶段，肠道的开始因血容量不足造成的缺血、缺氧以及在液体复苏之后血容量恢复时对肠道产生的再灌注损伤时，机体产生反应性的氧代谢产物(reaction oxygen metablists，ROMs)是造成多脏器功能障碍综合征的重要因素。肠道不仅是多脏器功能障碍综合征的靶器官，更是多脏器功能障碍综合征的启动器官。因此在救治因外伤引起的失血性休克患者时，就必须把保护胃肠道放在重要的位置。在机体受到严重的外伤及休克发生时，机体的单核巨噬细胞系统就开始被激活，产生大量的炎性因子，其中TNF-α、IL-2等细胞炎症因子最为显著。TNF-α主要由细菌脂多糖活化的单核吞噬细胞产生，是由多种细胞产生的具有广泛生物功能的细胞因子，可参与多种生理、病理与免疫过程。TNF-α参与失血性休克引起的炎症反应，并且参与全身炎症反应以及多脏器功能衰竭的进程。当血液中的TNF-α浓度增加时，就可以引起机体的发热反应，导致血管内皮平滑肌的收缩程度和心肌的收缩力以及心脏的泵血能力降低，引起机体的有效循环血量的减少以及血液灌注压的不足，对机体的各个器官以及系统产生不利影响。朱仁春［10］通过研究发现在肠黏膜缺血以及缺血再灌注10 min后，机体外周血的TNF-α浓度就会增加10倍以上。这可能是由于机体处于失血性休克时，中性粒细胞被激活，同时激活血管内皮细胞，血管内皮细胞释放细胞间粘附因子，而这种粘附因子释放大量的活性氧和弹性蛋白酶能够对机体的血管系统以及细胞发生毒害。TNF-α是失血性休克后最早，并起到核心作用的炎症介质，其含量的增高与降低能直接反映机体的受损状况以及预后。IL-2是一种由Thl型细胞分泌的重要前炎症因子，主要在免疫应答和炎症反应中起调节作用，IL-2产生的水平反映了机体T细胞功能。当失血性休克后，机体的巨噬细胞分泌大量前列腺素-2(PG-2)从而抑制T细胞的功能，降低了其免疫监视功能，IL-2水平是反映失血性休克患者免疫学改变最显著的指标之一，同时也和患者病情的严重程度以及预后有着密切的关系。

本研究结果显示观察组的平均复苏液体输入量明显低于对照组(P＜0.05);观察组患者的血浆TNF-α、IL-2水平在复苏后60 min的水平均明显低于对照组，差异均具有显著性意义(P＜0.05);说明限制性液体复苏可以有效抑制创伤失血性休克患者外周血中大量促炎因子以及抑炎因子的过度释放，可显著降低失血性休克患者的出血量，调动机体凝血机制及其他代偿机制，保证生命器官的血流灌注，稳定血流动力学，降低血浆的TNF-α和IL-2水平，有效减轻失血性休克患者肠组织肠黏膜损伤程度，有效降低患者全身的炎症反应，改善了患者的预后。

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Effect of restrictive liquid recovery in patients with uncontrolled hemorrhagic shock resuscitation plasma TNF-α，IL-2

SUN Xiao - guang1，GAO Hong - bo2，WANG Bin1，WANG Hui- tao1，LIU Yan - bing1，WANG Jian - zhong1
(1.Department of Surgery，Tang County of Hebei Provincial People＇s Hospital，Tangxian067203，China;2.Department of Oncology，No.401Hospital of China Nuclear Industry，Beijing102413，China)

［Abstract］ObjectiveTo study the use of different recovery fluid in patients with uncontrolled hemorrhagic shock resuscitation fluid plasma TNF-α，the influence of IL-2，so as to provide basis for uncontrolled hemorrhagic shock were treated by liquid recovery way.MethodsForty patients with uncontrolled hemorrhagic shock were selected between April 2010 to August 2010，they were randomly divided into observation group and control group，observation group using restrictive liquidrecovery，and control group using conventional liquid recovery before bleeding control，serum TNF-α，IL-2 levels of change and recovery liquid intake during recovery in two groups were observed.ResultsThe average recovery liquid of patients in observation group was(1 946±349)mL input variables significantly lower than control group，(3 522±540)mL，with statistical difference(P＜0.05).Two groups patients serum TNF-α level 60 min after the recovery are higher than before the recovery level，with statistical difference(P＜0.05)，the observation group of patients with serum TNF -α level 60 min after recovery level were significantly lower than the control group，with statistical difference(P＜0.05).The patient＇s level of serum IL - 2 of two group were higher than normal amount of 60 min after the recovery and the level before recovery，with statistical difference(P ＜0.05)，the observation group of patients with serum level of IL -2 in the 60 min after recovery levels were significantly lower than the control group，with statistical difference(P ＜0.05).Conclusionlimited fluid resuscitation can significantly reduce uncontrolled hemorrhagic shock in patients with blood loss，stable flow mechanics，guarantee the important organs such as heart，brain，kidney blood perfusion，reduce the excessive blood dilution and acidosis，reduce serum TNF-α and IL-2 levels，improve the prognosis.

［Key words］restrictive liquid;recovery;uncontrolled hemorrhagic shock;TNF-α;IL-2

R605

A

1671-7295(2014)01-0031-04

孙晓光，高洪波，王斌，等.限制性液体复苏对失血性休克复苏患者血浆TNF-α、IL-2的影响［J］.大连医科大学学报，2014，36(1):31 -34.

10.11724/jdmu.2014.01.08

河北省卫生厅2011年医学科学研究重点课题(20110607)

孙晓光(1980-)，河北承德人，主治医师，硕士研究生。E-mail:sunxg123456@126.com

2013-08-26;

2013-11-04)