剖宫产术后瘢痕处妊娠的高危因素探讨

刘小媚++袁秀英++刘燕燕

[摘要] 目的 探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠的高危因素，提高诊断水平。 方法 剖宫产手术史且合并瘢痕处妊娠的患者34例纳入瘢痕妊娠组，同期在我院接受剖宫产手术但未合并瘢痕处妊娠的产妇34例，纳入对照组。比较两组的手术指征、人工流产次数、手术医院级别等。结果 两组的产程延长例次、胎儿宫内窘迫例次、产科合并症例次、剖宫产次数及反复宫腔操作例次比较，差异均有统计学意义。两组接受最近一次剖宫产手术的医院级别、人工流产平均次数比较，差异有统计学意义。Logistic回归分析结果显示，产程延长、胎儿窘迫、产科合并症、反复宫腔操作、剖宫产2次以上均是影响瘢痕处妊娠的高危因素。结论 产程延长、胎儿窘迫、产科合并症、剖宫产次数、反复宫腔操作均是影响瘢痕处妊娠的高危因素。

[关键词] 瘢痕处妊娠；手术指征；高危因素

[中图分类号] R719.8；R714.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0129-03

Study on high risk factors of pregnancy at the scar after cesarean section

LIU Xiaomei YUAN Xiuying LIU Yanyan

Department of Gynecology，Shilong People's Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523321，China

[Abstract] Objective To explore the high risk factors of pregnancy at the scar after cesarean section，and improve the diagnostic level. Methods A total of 34 patients of cesarean section operation with scar pregnancy were arranged in scar pregnancy group，in the same period，34 patients who received cesarean operation but not with scar pregnancy were arranged in the control group. Results The production processextension number，fetal distress number，obstetric complications number，fetal breech number，repeated uterine cavity operation number ，comparison difference had statistics significance. Recent cesarean operation of hospital level， the average number of artificial abortion of two groups had statistical significancedifferences. The results of logistic regression analysis display， prolonged labor， fetal distress， obstetric complications， recurrentuterine cavity operation， cesarean section 2 above are all risk factors influencing the scar pregnancy. Conclusion Prolonged labor， fetal distress， obstetric complications， breech presentation，recurrent uterine cavity operation are risk factors of scar pregnancy.

[Key words] Scar pregnancy； Operation indication； Risk factors

剖宫产术后产妇子宫会留下手术瘢痕，当此产妇再次妊娠且受精卵在子宫瘢痕处着床时，就称为瘢痕处妊娠，这种情况属于异位妊娠。受精卵进入瘢痕的微小裂隙着床于子宫肌层。受精卵发育早期，着床部位的子宫肌层被滋养细胞不断侵蚀，导致这一部位组织薄弱，如果未能尽早诊断，产妇会出现子宫破裂或大出血，轻者失去生育能力，严重者甚至危及生命[1]。近年来，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠发生率有逐年上升的趋势，但对于这种情况的处理目前还没有统一的方法。为提高瘢痕处妊娠的诊断水平，本研究特选择瘢痕处妊娠产妇与正常剖宫产产妇的一般资料进行比较，旨在比较两者的不同，寻求差异，总结瘢痕处妊娠的高危因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2013年12月在我院接受剖宫产手术且合并瘢痕处妊娠的患者34例，将其纳入瘢痕妊娠组，年龄30～42岁， 平均（36.7±5.2）岁，最近1次剖宫产距离本次瘢痕处妊娠的时间为4～17年，平均（11.2±3.5）年。另选择同期在我院接受剖宫产手术但未合并瘢痕处妊娠的产妇34例，纳入对照组。年龄29～41岁， 平均（37.3±4.9）岁，最近1次剖宫产距离本次瘢痕处妊娠的时间为3～19年，平均（12.1±2.8）年。两组产妇的平均年龄、距离最近一次剖宫产的时间及其他一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法[2]endprint

对照组产妇进行子宫瘢痕处病理学检查，观察并记录此次剖宫产术后瘢痕周围组织的恢复情况，目的是客观反映产妇剖宫产后瘢痕处组织的变化情况。记录并比较两组产妇此次的剖宫产指征，具体包括产程是否延长、胎儿宫内窘迫是否发生、产妇有无产科合并症、宫腔是否反复操作等。另外，比较两组产妇平均人工流产的次数、剖宫产次数、接受距此次妊娠最近的一次剖宫产术医院的级别。

1.3 统计学方法

数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组此次剖宫产的手术指征比较

瘢痕妊娠组的剖宫产手术指征（产程延长例次、胎儿宫内窘迫例次、产科合并症例次）及反复宫腔操作例次均比对照组多，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组此次剖宫产的手术指征比较[n（%）]

2.2 两组人工流产次数、医院级别、剖宫产次数比较

两组接受最近一次剖宫产手术的医院级别、人工流产平均次数、剖宫产次数比较差异有统计学意义（P<0.05）。瘢痕妊娠组曾接受1次剖宫产的13例，接受2次以上剖宫产的21例，对照组曾接受1次剖宫产的31例，接受2次以上剖宫产的3例，见表2。

表2 两组人工流产次数比较

2.3 Logistic回归分析结果

对以上因素进行赋值及Logistic回归分析，结果显示，产程延长、胎儿窘迫、产科合并症、反复宫腔操作、剖宫产2次以上均是影响瘢痕处妊娠的高危因素。见表3。

表3 影响瘢痕处妊娠的高危因素

3 讨论

一般来说，剖宫产后子宫瘢痕的愈合方式有三种，即肌性愈合、结缔组织愈合、裂开未愈合，最理想的方式是肌性愈合。有研究报道[3]，瘢痕处妊娠产妇进行阴道超声检查时会出现瘢痕裂隙，裂隙处常聚集少量液体，剖宫产术后再次妊娠会造成瘢痕处妊娠几率增加。有学者对接受剖宫产术后半年内再次妊娠的产妇进行瘢痕处病理检查发现，一部分产妇的子宫瘢痕处周边组织比术前变薄，形成凹陷，瘢痕处的子宫肌层有炎症反应，肌肉组织形成了玻璃样变；还有一部分产妇的子宫瘢痕处伴结缔组织增生，瘢痕处肌层出现肌性融合，通过子宫瘢痕处的平滑肌细胞多已发生变性，结缔组织愈合者占多数，只有少部分产妇呈肌性愈合[4-6]。

可以肯定的是，子宫瘢痕术后愈合不良会造成终身愈合不良，可能是瘢痕处妊娠的病理基础[7，8]，因为剖宫产对子宫壁的损伤较大，显微镜下瘢痕处会出现肌层缺陷、血管增生等现象，但关于影响子宫切口瘢痕愈合的影响因素目前尚无定论[9，10]。有学者报道称[11，12]，影响瘢痕处妊娠的因素包括产妇是否有病理胎盘妊娠史、接受剖宫产的次数、是否有宫外孕史、胎儿体位等。另有学者发现[13]，子宫切口缝合时采用单层间断缝合但蜕膜肠线不缝合者切口愈合效果最好，反复出血或撕裂者，子宫瘢痕处愈合效果最差，对医生的缝合手法要求较高。本研究中笔者对比了两组患者的手术指征、人工流产次数及接受剖宫产手术的医院级别，结果显示，两组的剖宫产手术指征（产程延长例次、胎儿宫内窘迫例次、产科合并症例次及反复宫腔操作例次）比较差异有统计学意义。Logistic回归分析结果显示，产程延长、胎儿窘迫、产科合并症、反复宫腔操作、剖宫产2次以上均是影响瘢痕处妊娠的高危因素。两组接受最近一次剖宫产手术的医院级别、人工流产平均次数、剖宫产次数比较差异有统计学意义，提示基层医院医疗水平有限，可造成患者产程延长、手术缝合不理想、子宫切口过低等问题。

一般来说，在可允许的范围内，子宫切口应选在肌细胞较多的部位，术后肌性愈合的可能性越大，越靠近子宫颈部，纤维组织越多，肌细胞相应减少，切口的愈合越差[14]。目前的临床经验表明，剖宫产切口以选在子宫峡部为最理想部位。另外，应尽量减少产妇宫腔操作的次数及人工流产的次数，反复进行宫腔操作会使瘢痕更难愈合，子宫内膜间质蜕膜在瘢痕部位会中断，受精卵在此处着床，由于缺少了蜕膜的保护，滋养细胞会直接进入肌层并侵蚀周围组织。

综上所述，产程延长、胎儿窘迫、产科合并症、反复宫腔操作、剖宫产次数均是影响瘢痕处妊娠的高危因素。瘢痕处妊娠虽可能由多种因素促成，但在对产妇进行剖宫产手术时，正确选择切口位置、正确对合及缝合切口均非常重要。

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（收稿日期：2014-02-20）endprint

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