应用尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复手部皮肤软组织缺损

王威++陈峰++林琅山++赵小伟

[摘要] 目的 探讨尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复手部皮肤软组织缺损的疗效。方法 对2012年1月～2013年10月我院收治的19例手部皮肤软组织缺损患者行尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植手术，血管采用端端吻合法。 结果 19例患者术后皮瓣全部存活，经过随访，皮瓣的外形、质地及色泽均满意，手指功能及感觉恢复均满意，两点辨别觉8～17 mm，平均9例两点辨别觉<10 mm，皮瓣感觉恢复S3级以上，供区感觉对日常工作和生活无影响。手指功能评定标准：优15例，良3例，差1例，优良率94.7%。 结论 尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复手部皮肤软组织缺损效果显著，患者耐受度高，手指感觉及功能恢复良好，不影响手部外观，值得临床推广。

[关键词] 尺动脉；皮瓣游离；手部皮肤软组织受损

[中图分类号] R658.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0132-03

Application of feet wrist branch perforators flap transplantation free repair of hand skin soft tissue defect

WANG Wei CHEN Feng LIN Langshan ZHAO Xiaowei

Department of Hand and Foot Surgery，Baoan District Songgang Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518105，China

[Abstract] Objective To explore feet wrist of artery perforators flap free transplantation repairing skin and soft tissure defect of hands. Methods From January 2012 to October 2013 in our hospital，selected 19 cases of hand skin soft tissue defect in the patients with ulnar artery wrist free perforators flap transplant， blood vessels by end to end anastomosis method. Results In 19 patients with postoperative flaps all survived， and after follow-up， the appearance of the skin flap， texture and color are satisfied， finger function and sensation recovery are satisfied， two-point discrimination 8~17 mm，the average 9 points to distinguish sleep <10 mm，flap sensation recovery S3 class above，for area feel no effect on daily work and life. Finger function evaluation criteria：15 cases were best，3 cases were better， and 1 case was poor， fine rate was 94.7%. Conclusion Wrist branch perforators flap repair of hand skin soft tissue defect free transplantation effect is remarkable，patient tolerance degree is high，the fingers feel and function recovered well，does not affect the hand appearance，worth clinical promotion use.

[Key words] Ulnar artery；The flap transplantation；Hand skin soft tissue damage 、

手是人类最重要的劳动器官，其结构精细、功能特殊，手部损伤造成的软组织缺损对肌腱、血管、神经等组织产生严重影响，并易出现继发性感染和出血。手部软组织小部分缺损在临床中较为常见，且多伴有骨肌腱外露、神经损伤，修复困难。在治疗时需及时修复创面并注意功能的重建，尽早清除坏死组织，运用皮瓣修复软组织的缺损，既可保护机体间的生态组织，有效防止感染和出血，同时也大大促进了患者手部功能的重建和恢复。上世纪末张高孟等在解剖学的基础上，将尺动脉腕上支穿支皮瓣应用于临床修复手部皮肤软组织缺损创面，并取得良好效果，在后来的临床中此方法成为修复手部皮肤软组织缺损的首选方案[1]。为探讨尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复手部软组织缺损的临床疗效，我院对2012年1月～2013年10月收治的19例手部皮肤软组织缺损患者的病历资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组所选病例总数为19例，受伤手指21根；其中男性15例，女性4例；年龄21~47岁，中位年龄33岁。损伤手指：食指12例，中指4例，拇指4例，环指1例。损伤性质：挤压撕脱伤12例，切削伤7例。其中急诊修复10例，择期修复9例。缺损面积为1.0 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2手术方法

15例急诊修复，彻底清创，对损伤骨折、肌腱进行修复，3~4 d内修复皮瓣；对4例手部创面软组织坏死的患者进行彻底清创后，给予创面换药及预防感染的处理，5~7 d内进行皮瓣修复[2]。皮瓣以豌豆骨与肱骨内上髁连线为轴线，术前使用多普勒血流探测仪在改轴线豌豆骨附近4 cm处确定尺动脉腕上支穿出点和血管走行并做上标记，以穿出点为中心，根据创面面积和形状设计皮瓣并画线。切取皮瓣时，患者取仰卧位，患肢外展前臂旋后，臂丛麻醉。沿皮瓣桡侧缘切开皮肤直至深筋膜，在深筋膜表层向尺侧锐性掀皮瓣，找到尺动脉腕上支的皮肤穿支后，逆行追踪皮肤穿支直至尺动脉腕上支[3]。将皮瓣尺侧缘切开，游离皮瓣使皮瓣仅有血管蒂相连，松开止血带后对皮瓣血运进行观察。然后将断蒂后的皮瓣移至手指创面，使一侧指动脉与尺动脉腕上支相吻合，使手指创面近侧静脉与1～2根皮瓣内静脉吻合，并将前臂近端内侧的皮神经与指背神经或固有神经吻合以达到重建感觉的目的。最后对皮瓣边缘进行疏松缝合，通常供区创面可直接进行缝合，或行全厚皮片游离植皮。术后需制动1~2周，给予患者预防感染、血管痉挛及血栓的处理。

1.3评定标准

手指功能评定标准采用中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准，主要是对患指的运动、感觉、日常生活、外观、血液循环及护肤工作情况等进行评定，总分100分，得分100～80分为优，得分79～60分为良，得分59～40分为差，得分39分以下为劣。

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2 结果

术后19例患者皮瓣全部存活，经过4个月的随访，皮瓣外形、质地及色泽均良好。两点辨别觉8～17 mm，平均9例两点辨别觉<10 mm，皮瓣感觉恢复S3级以上，供区感觉对日常工作和生活无影响。本组患者依据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准，优15例，良3例，差1例，劣0例，优良率94.7%，手指功能及感觉恢复非常满意。

3 讨论

手部的解剖结构非常精细而复杂，并且为暴露部位，随着人们生活水平的提高，对手外伤的修复要求也不断提升，在修复手部皮肤软组织损伤时，既要达到修复的目的，还要考虑患者手部的美观问题[4]。手部结构的特点及其在生活中的功用要求手部创伤需得到及时处理，否则致残率较高，对患者的生活质量产生严重的不良影响，因此治疗手部软组织损伤的方法非常重要。手部外伤常造成深部组织如肌腱、掌骨及指骨等部位外露，为了最大程度地保留患者手部功能，保证修复后手部的外观效果及功能，大多数手部软组织损伤需行皮瓣修复。

尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复方式在修复手部皮肤软组织即达到了修复损伤软组织的目的，也兼顾了患者手部美观问题。手外伤特别是手指近、中节皮肤软组织缺损，并伴有肌腱、神经缺损的情况下，修复治疗难度大[5]。以往临床采用的带蒂皮瓣、岛状皮瓣或足趾游离皮瓣修复方式存在各种限制和弊端，修复效果欠佳，在术前选择手术方案时，应选择质地、肤色、厚度与受区接近且对供区影响较小的皮瓣[6]。尺动脉腕上支穿支皮瓣一般分为上行支和下行支，尺动脉腕上支皮支伴有两条静脉，前臂尺侧又有多条浅静脉和皮神经，因此，此区域内的尺侧腕屈肌腱可供修复使用。另外，尺动脉腕上支穿支皮瓣上行支供区皮肤滑动度较大，易于缝合，瘢痕对腕关节的活动及功能无明显影响，因此，此皮瓣可用于静脉、神经及肌腱缺损的修复[7]。

尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复手术对施术者的显微外科操作技术要求较高，经过数十年临床治疗的总结，相关学者总结出该术式的优缺点。主要优点有：第一，皮瓣供区位置较隐蔽，且可直接进行缝合，对患者手部整体美观的影响较小，患者比较容易接受；第二，皮瓣的供区和受区较近，可在同一麻醉、术野下完成手术[8]；第三，血管的解剖位置相对比较稳定，且易于切取，对主干血管不产生损害；第四，该位置皮瓣可携带前臂内侧皮神经及部分尺侧腕曲肌腱，可对神经和肌腱缺损同时修复[9]；第五，患者可早期进行功能锻炼；第六，该皮瓣修复完成后，外形、质地及感觉等恢复良好。该术式的缺点主要包括以下几点：第一，尺动脉腕上支穿支血管口径较小，施术者需具备良好的小血管吻合技术；第二，此皮瓣供血血管存在变异，因此需在术前使用多普勒血流探测仪确定穿出点及走行[10]；第三，偏肥胖患者如选择该皮瓣，则会比正常指被皮肤臃肿。

术前需对手部伤情进行准确判断，选择合适的时机进行手术，伤情的准确判断严重影响手术方案的选择。如判断不足，选择皮瓣的位置有误，则会导致皮瓣坏死。根据手部伤情进行皮瓣的选择，凡是合并有血管、神经及骨骼外露等情况，则不能单纯使用游离植皮进行创片的修复，应根据创面的损伤部位、大小及功能灵活度选择皮瓣移植。在应用皮瓣移植时需进行全面考虑，对于手部同步组织缺损的修复需根据具体情况和各类皮瓣优缺点进行选择应用。清创时可采用界限清创法，在清创时对重要组织的清创需精细、轻柔、准确，将创面表皮约1 mm的污染失活组织清除，并保护创面的血管、神经分支。清创有效去除了伤口内的异物，有效降低了伤口的感染率，为移植修复手术的成功创造了基本条件。

进行手术时，需严格执行手术程序，并注意以下几个事项：第一，施术者需熟悉解剖，在术前进行充分准备，合理设计皮瓣。第二，术中应先自皮瓣桡侧切开，先显露出尺动脉腕上皮支，可在出现皮支高位的情况下便于调整皮瓣的位置。第三，术中不必分离出上行支或下行支为二级血管链，以免造成不必要的损伤。第四，术中尽量避免尺神经腕背支的损伤，以免造成术后患者手背尺侧出现感觉障碍。第五，静脉吻合时应尽量将伴行静脉及皮瓣浅静脉与受区静脉进行吻合，以提高成活概率[11]。第六，在术中应仔细游离并保护前臂内侧皮神经，吻合时需细致，以利于术后感觉功能的恢复[12]。第七，术后应加强护理，如发现不良反应则需及时报告给医生。经过严格的手术过程，本组研究中，19例患者皮瓣成活率达100%，患者手指功能和感觉恢复较满意。

对于复杂缺损可灵活选择手术方式，对伴有掌部皮肤软组织缺损的患者，因手部受损导致各种近位皮瓣无法切取，则可考虑进行游离皮瓣修复创面，尺动脉腕上皮支皮瓣、静脉皮瓣等都可进行游离移植[13]。对于手部特殊形状皮肤软组织缺损患者，由于一些特殊形状的皮肤软组织缺损如环形创面或纵贯指体全长创面需使用特殊皮瓣进行修复，常规手部皮瓣是无法完全覆盖创面的，应用腹部皮瓣会显得臃肿且需二次断蒂。此时，应用尺动脉腕上皮支皮瓣进行游离移植修复可使指体纵贯全长创面得到有效恢复[14]。尺动脉腕上支穿支皮瓣对修复复杂手外伤具有无法替代的临床价值，挽救患者严重创伤的指体，皮瓣面积小，容易成活、侧支循环建立快，使得手部功能迅速恢复，与远位皮瓣相比，该部位皮瓣无需整形及二次断蒂，特别适合组织再植的病例，有效降低了血管危象的发生[15]。在修复复杂皮肤软组织损伤时更应严格按照手术步骤进行，严格要求施术者具备过硬的技术。

综上，尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复手指软组织损伤效果显著，患者手指功能和感觉恢复较满意，且对手部外观无不良影响，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2014-03-05）

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