盐酸司维拉姆联合血液透析滤过对肾性骨病的影响

许美娟+邵洁莹+

[摘要] 目的 探讨盐酸司维拉姆联合血液透析滤过对肾性骨病的影响。方法 69例肾性骨病患者均于2012年7月～2013年11月在我院治疗，按照治疗方法分成3组各23例，对照A组接受口服盐酸司维拉姆治疗，对照B组接受血液透析滤过，治疗组接受口服盐酸司维拉姆及血液透析滤过，比较三组疗效、治疗前后常用生化指标。结果 治疗组总有效率明显高于对照组A组及对照组B组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后血Ca水平高于治疗前，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的Ca水平高于对照A组及对照B组，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于对照A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用盐酸司维拉姆联合血液透析滤过治疗肾性骨病疗效明显，可以临床推广应用。

[关键词] 肾性骨病；盐酸司维拉姆；血液透析

[中图分类号] R692.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0045-03

Effect of sevelamer hydrochloride combined hemodiafiltration on renal osteodystrophy

XU Meijuan SHAO Jieying

Pharmacy Department, Maoming City Peoples Hospital in Guangdong Province, Maoming 525000, China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sevelamer hydrochloride combined hemodiafiltration on renal osteodystrophy. Methods A total of 69 cases with renal osteodystrophy were selected from July 2012 to November 2013 in our hospital, they were divided into three groups according to the treatment，23 cases in each group, the control A group received sevelamer hydrochloride oral treatment, the control B group accepted hemodiafiltration, the treatment group received oral secretary hydrochloride and hemodiafiltration. The efficacy and common biochemical parameters before and after treatment of the three groups were compared. Results The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control A group and control B group, the difference was significant(P<0.05). The serum Ca levels of three groups after treatment were higher than before treatment, P, calcium-phosphorus product, ALP, β-MG, PTH were lower than before treatment, the difference was significant(P<0.05). Ca levels in the treatment group were higher than that in the control A group and control B group, P, calcium-phosphorus product, ALP, β-MG, PTH were lower than the control A group and control B group, the difference was significant(P <0.05). Conclusion Sevelamer hydrochloride combined treatment of renal osteodystrophy hemodiafiltration obvious effect, can clinical application.

[Key words] Renal osteodystrophy; Sevelamer hydrochloride; Hemodialysis

肾性骨病又称为肾性骨营养不良，为终末期肾病的一种常见并发症。随着医疗技术的提高，慢性肾功能不全患者的寿命也随着肾脏替代治疗的普及而大大延长，相应的肾性骨病的发生率也越来越高[1]。钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进均为慢性肾脏病的常见并发症，可能会损害患者骨骼，增加血管钙化及心血管事件发生的风险[2]。为探讨肾性骨病患者的最佳治疗方式，进行合理有针对性的治疗，使患者的治疗效果和生存质量均得到显著提高，国内外也有单独应用盐酸司维拉姆或血液透析滤过治疗肾性骨病的报道，但两者联合应用的报道较少。本研究对2012年7月～2013年11月我院收治的23例肾性骨病患者采用盐酸司维拉姆联合血液透析治疗，效果较好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究入选患者69例，均为2012年7月～2013年11月在我院维持性血液透析6个月以上(每周透析2～3次，每次4 h，合并肾性骨病的患者，均以皮肤瘙痒，骨、关节、肌肉的病变及转移性钙化等为主要临床表现，实验室检查血钙低、血磷、甲状旁腺素升高，X线及骨密度检查骨软化及骨密度下降。排除近3个月内严重感染及患有恶性肿瘤等疾病的患者。其中男41例，女28例，年龄25～68岁，平均（49.2±8.3）岁。将患者按照治疗方法分成3组，对照A组、对照B组及治疗组各23例，三组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

对照A组口服盐酸司维拉姆（生产厂家：美国Genzyme Generals，规格：400 mg×360 片/瓶，批准文号：H20080097）400 mg，3次/d；对照B组采用血液透析滤过，每周1次；治疗组口服盐酸司维拉姆400 mg，3次/d，同时，血液透析滤过每周1次。3组治疗前、后每1个月测血磷（P）、血钙（Ca）、血β2微球蛋白（β-MG）、甲状旁腺素（PTH）、血碱性磷酸酶（ALP），并计算钙磷乘积，共观察3个月[1]。

1.3观察指标及疗效标准

（1）疗效分为显效、有效及无效。治疗后临床症状完全消失为显效；治疗后临床症状显著缓解为有效；治疗后临床症状缓解不明显为无效。总有效率为显效率及有效率之和[3]。（2）常用生化指标：Ca、P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间及同组治疗前后比较行方差分析、t检验，计数资料两组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者疗效比较

治疗组总有效率明显高于对照组A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05），对照A组及对照B组的总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者疗效比较[n（%）]

注：*表示与治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2三组患者治疗前后常用生化指标比较

三组治疗后血Ca水平高于治疗前，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的Ca水平高于对照A组及对照B组，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于对照A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照A组及对照B组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

慢性肾功能终末期随着病程的进展，肾性骨病的发生率越来越高[4]。其发病机制可能为甲状旁腺激素合成及分泌增加，均可由磷潴留、低钙血症、钙调定点异常等导致，并以高甲状旁腺素水平为临床表现[1]。有报道表明，70%的美国血液透析患者血磷水平与正常者比较明显偏高，可能是因为没有严格控制饮食、透析不充分等因素的影响[5]，而在慢性肾功能衰竭患者中高血磷及高钙磷乘积为其心血管钙化的重要因素。采取措施使钙磷乘积降低可以逆转冠脉硬化，降低死亡事件发生率[6]。临床多采用钙剂或维生素D3治疗肾性骨病，虽然部分患者取得了较为满意的疗效，但患者长期用药后会产生一定的耐药性，甚至部分患者可能会出现高钙血症，血液透析的病死率也随着钙、磷水平的升高而增加[7，8]。即使采用骨化醇冲击疗法治疗严重的甲状旁腺功能亢进患者也不能收到理想的治疗效果，患者的临床症状得不到改善，其生活质量也受到严重的影响。

而多聚盐酸丙烯胺为盐酸司维拉姆的主要成分，是一种四价胺离子交换树脂，亲水性较好，在胃肠道内水合膨胀后为凝胶原体积的数倍，胺基在生理pH条件下几乎完全质子化，其与磷、胆汁酸的结合通过离子交换完成[9]；颗粒直径约45 mm，胃肠道不能吸收，直接随粪便排出体外，患者全身副作用发生率低；近端小肠为司维拉姆在体内与磷的主要结合部位，并且其磷结合效率不受胃酸抑制剂的影响[10]，可以使血磷水平有效降低，治疗过程中患者发生高钙血症及钙磷乘积增加的可能性较小。本研究中的治疗组采用盐酸司维拉姆联合血液透析滤过治疗，结果表明，治疗组总有效率明显高于对照组A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的Ca水平高于对照A组及对照B组，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于对照A组及对照B组（P<0.05），证明盐酸司维拉姆联合血液透析滤过在肾性骨病治疗方面的有效性，对维持性血液透析患者，单纯盐酸司维拉姆和血液透析滤过难以更好清除血磷、甲状旁腺素、β2微球蛋白等，纠正钙磷代谢紊乱。盐酸司维拉姆是非铝非钙的磷结合剂，治疗终末期肾病患者的高磷血症可有效避免含钙及铝的磷结合剂导致的高钙血症、铝中毒，避免患者骨外转移性钙化加重。常规血液透析对中大分子的尿毒症毒素清除效果非常不理想，而多项研究证实，在尿毒症症状并发症的发生发展过程中中大分子毒素为一项重要因素。血液透析滤过通过对流和弥散方式，清除中小分子物质的效果更好，为终末期肾病患者进行更充分的肾脏替代治疗。

总之，采用盐酸司维拉姆联合血液透析滤过治疗肾性骨病疗效明显，有利于患者生活质量的提高，但是该药物的价格昂贵使应用的范围受到了限制，相信随着科研的进步及盐酸司维拉姆药理作用的深入完善，可以更好地应用于骨性肾病患者的治疗。

[参考文献]

[1]叶晴，张竞葳. 三联治疗对肾性骨病患者的疗效及对血清中IL-6和IL-12含量的影响[J]. 广东医学，2012，33（15）：2248-2249.

[2]王雨涛，孙雪松，张正春，等. 血液透析患者肾性骨病的观察[J]. 内蒙古中医药，2013，（4）：48-49.

[3]李岩，赵劲，张俊峰，等. 血液透析联合血液灌流治疗肾性骨病的临床分析[J]. 内蒙古中医药，2013，32（15）：23-24.

[4]王银娥. 鲑鱼降钙素对血液透析肾性骨病的治疗作用观察[J]. 基层医学论坛，2012，16（31）：4137-4138.

[5]刘继承. 肾性骨病的诊治进展[J]. 吉林医学，2013，34（10）：1922-1924.

[6]杨智勇，李元宁. 肾性骨病诊疗现状[J]. 中国医药导报，2013，10（5）：35-37.

[7]李瑞英，多景华，曾春艳. 透析患者肾性骨病的药物治疗进展[J]. 内蒙古医学杂志，2013，45（2）：190-193.

[8]陶娟，李涛，陈永华，等. 骨化三醇治疗肾性骨病临床观察[J]. 国际医药卫生导报，2012，18（4）：519-521.

[9]赵劲，陈晓玲，张俊峰，等. 盐酸司维拉姆对骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者血磷的影响[J]. 海南医学，2012，23（18）：37-38.

[10]杜艺，李宓，李杰，等. 骨化三醇联合盐酸司维拉姆对慢性肾功能衰竭患者血清甲状旁腺激素的影响[J]. 中华临床医师杂志（电子版）：2011，5（2）：137-138.

（收稿日期：2014-01-23）

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间及同组治疗前后比较行方差分析、t检验，计数资料两组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者疗效比较

治疗组总有效率明显高于对照组A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05），对照A组及对照B组的总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者疗效比较[n（%）]

注：*表示与治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2三组患者治疗前后常用生化指标比较

三组治疗后血Ca水平高于治疗前，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的Ca水平高于对照A组及对照B组，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于对照A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照A组及对照B组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

慢性肾功能终末期随着病程的进展，肾性骨病的发生率越来越高[4]。其发病机制可能为甲状旁腺激素合成及分泌增加，均可由磷潴留、低钙血症、钙调定点异常等导致，并以高甲状旁腺素水平为临床表现[1]。有报道表明，70%的美国血液透析患者血磷水平与正常者比较明显偏高，可能是因为没有严格控制饮食、透析不充分等因素的影响[5]，而在慢性肾功能衰竭患者中高血磷及高钙磷乘积为其心血管钙化的重要因素。采取措施使钙磷乘积降低可以逆转冠脉硬化，降低死亡事件发生率[6]。临床多采用钙剂或维生素D3治疗肾性骨病，虽然部分患者取得了较为满意的疗效，但患者长期用药后会产生一定的耐药性，甚至部分患者可能会出现高钙血症，血液透析的病死率也随着钙、磷水平的升高而增加[7，8]。即使采用骨化醇冲击疗法治疗严重的甲状旁腺功能亢进患者也不能收到理想的治疗效果，患者的临床症状得不到改善，其生活质量也受到严重的影响。

而多聚盐酸丙烯胺为盐酸司维拉姆的主要成分，是一种四价胺离子交换树脂，亲水性较好，在胃肠道内水合膨胀后为凝胶原体积的数倍，胺基在生理pH条件下几乎完全质子化，其与磷、胆汁酸的结合通过离子交换完成[9]；颗粒直径约45 mm，胃肠道不能吸收，直接随粪便排出体外，患者全身副作用发生率低；近端小肠为司维拉姆在体内与磷的主要结合部位，并且其磷结合效率不受胃酸抑制剂的影响[10]，可以使血磷水平有效降低，治疗过程中患者发生高钙血症及钙磷乘积增加的可能性较小。本研究中的治疗组采用盐酸司维拉姆联合血液透析滤过治疗，结果表明，治疗组总有效率明显高于对照组A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的Ca水平高于对照A组及对照B组，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于对照A组及对照B组（P<0.05），证明盐酸司维拉姆联合血液透析滤过在肾性骨病治疗方面的有效性，对维持性血液透析患者，单纯盐酸司维拉姆和血液透析滤过难以更好清除血磷、甲状旁腺素、β2微球蛋白等，纠正钙磷代谢紊乱。盐酸司维拉姆是非铝非钙的磷结合剂，治疗终末期肾病患者的高磷血症可有效避免含钙及铝的磷结合剂导致的高钙血症、铝中毒，避免患者骨外转移性钙化加重。常规血液透析对中大分子的尿毒症毒素清除效果非常不理想，而多项研究证实，在尿毒症症状并发症的发生发展过程中中大分子毒素为一项重要因素。血液透析滤过通过对流和弥散方式，清除中小分子物质的效果更好，为终末期肾病患者进行更充分的肾脏替代治疗。

总之，采用盐酸司维拉姆联合血液透析滤过治疗肾性骨病疗效明显，有利于患者生活质量的提高，但是该药物的价格昂贵使应用的范围受到了限制，相信随着科研的进步及盐酸司维拉姆药理作用的深入完善，可以更好地应用于骨性肾病患者的治疗。

[参考文献]

[1]叶晴，张竞葳. 三联治疗对肾性骨病患者的疗效及对血清中IL-6和IL-12含量的影响[J]. 广东医学，2012，33（15）：2248-2249.

[2]王雨涛，孙雪松，张正春，等. 血液透析患者肾性骨病的观察[J]. 内蒙古中医药，2013，（4）：48-49.

[3]李岩，赵劲，张俊峰，等. 血液透析联合血液灌流治疗肾性骨病的临床分析[J]. 内蒙古中医药，2013，32（15）：23-24.

[4]王银娥. 鲑鱼降钙素对血液透析肾性骨病的治疗作用观察[J]. 基层医学论坛，2012，16（31）：4137-4138.

[5]刘继承. 肾性骨病的诊治进展[J]. 吉林医学，2013，34（10）：1922-1924.

[6]杨智勇，李元宁. 肾性骨病诊疗现状[J]. 中国医药导报，2013，10（5）：35-37.

[7]李瑞英，多景华，曾春艳. 透析患者肾性骨病的药物治疗进展[J]. 内蒙古医学杂志，2013，45（2）：190-193.

[8]陶娟，李涛，陈永华，等. 骨化三醇治疗肾性骨病临床观察[J]. 国际医药卫生导报，2012，18（4）：519-521.

[9]赵劲，陈晓玲，张俊峰，等. 盐酸司维拉姆对骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者血磷的影响[J]. 海南医学，2012，23（18）：37-38.

[10]杜艺，李宓，李杰，等. 骨化三醇联合盐酸司维拉姆对慢性肾功能衰竭患者血清甲状旁腺激素的影响[J]. 中华临床医师杂志（电子版）：2011，5（2）：137-138.

（收稿日期：2014-01-23）

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间及同组治疗前后比较行方差分析、t检验，计数资料两组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者疗效比较

治疗组总有效率明显高于对照组A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05），对照A组及对照B组的总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者疗效比较[n（%）]

注：*表示与治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2三组患者治疗前后常用生化指标比较

三组治疗后血Ca水平高于治疗前，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的Ca水平高于对照A组及对照B组，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于对照A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照A组及对照B组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

慢性肾功能终末期随着病程的进展，肾性骨病的发生率越来越高[4]。其发病机制可能为甲状旁腺激素合成及分泌增加，均可由磷潴留、低钙血症、钙调定点异常等导致，并以高甲状旁腺素水平为临床表现[1]。有报道表明，70%的美国血液透析患者血磷水平与正常者比较明显偏高，可能是因为没有严格控制饮食、透析不充分等因素的影响[5]，而在慢性肾功能衰竭患者中高血磷及高钙磷乘积为其心血管钙化的重要因素。采取措施使钙磷乘积降低可以逆转冠脉硬化，降低死亡事件发生率[6]。临床多采用钙剂或维生素D3治疗肾性骨病，虽然部分患者取得了较为满意的疗效，但患者长期用药后会产生一定的耐药性，甚至部分患者可能会出现高钙血症，血液透析的病死率也随着钙、磷水平的升高而增加[7，8]。即使采用骨化醇冲击疗法治疗严重的甲状旁腺功能亢进患者也不能收到理想的治疗效果，患者的临床症状得不到改善，其生活质量也受到严重的影响。

而多聚盐酸丙烯胺为盐酸司维拉姆的主要成分，是一种四价胺离子交换树脂，亲水性较好，在胃肠道内水合膨胀后为凝胶原体积的数倍，胺基在生理pH条件下几乎完全质子化，其与磷、胆汁酸的结合通过离子交换完成[9]；颗粒直径约45 mm，胃肠道不能吸收，直接随粪便排出体外，患者全身副作用发生率低；近端小肠为司维拉姆在体内与磷的主要结合部位，并且其磷结合效率不受胃酸抑制剂的影响[10]，可以使血磷水平有效降低，治疗过程中患者发生高钙血症及钙磷乘积增加的可能性较小。本研究中的治疗组采用盐酸司维拉姆联合血液透析滤过治疗，结果表明，治疗组总有效率明显高于对照组A组及对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的Ca水平高于对照A组及对照B组，P、钙磷乘积、ALP、β-MG、PTH均低于对照A组及对照B组（P<0.05），证明盐酸司维拉姆联合血液透析滤过在肾性骨病治疗方面的有效性，对维持性血液透析患者，单纯盐酸司维拉姆和血液透析滤过难以更好清除血磷、甲状旁腺素、β2微球蛋白等，纠正钙磷代谢紊乱。盐酸司维拉姆是非铝非钙的磷结合剂，治疗终末期肾病患者的高磷血症可有效避免含钙及铝的磷结合剂导致的高钙血症、铝中毒，避免患者骨外转移性钙化加重。常规血液透析对中大分子的尿毒症毒素清除效果非常不理想，而多项研究证实，在尿毒症症状并发症的发生发展过程中中大分子毒素为一项重要因素。血液透析滤过通过对流和弥散方式，清除中小分子物质的效果更好，为终末期肾病患者进行更充分的肾脏替代治疗。

总之，采用盐酸司维拉姆联合血液透析滤过治疗肾性骨病疗效明显，有利于患者生活质量的提高，但是该药物的价格昂贵使应用的范围受到了限制，相信随着科研的进步及盐酸司维拉姆药理作用的深入完善，可以更好地应用于骨性肾病患者的治疗。

[参考文献]

[1]叶晴，张竞葳. 三联治疗对肾性骨病患者的疗效及对血清中IL-6和IL-12含量的影响[J]. 广东医学，2012，33（15）：2248-2249.

[2]王雨涛，孙雪松，张正春，等. 血液透析患者肾性骨病的观察[J]. 内蒙古中医药，2013，（4）：48-49.

[3]李岩，赵劲，张俊峰，等. 血液透析联合血液灌流治疗肾性骨病的临床分析[J]. 内蒙古中医药，2013，32（15）：23-24.

[4]王银娥. 鲑鱼降钙素对血液透析肾性骨病的治疗作用观察[J]. 基层医学论坛，2012，16（31）：4137-4138.

[5]刘继承. 肾性骨病的诊治进展[J]. 吉林医学，2013，34（10）：1922-1924.

[6]杨智勇，李元宁. 肾性骨病诊疗现状[J]. 中国医药导报，2013，10（5）：35-37.

[7]李瑞英，多景华，曾春艳. 透析患者肾性骨病的药物治疗进展[J]. 内蒙古医学杂志，2013，45（2）：190-193.

[8]陶娟，李涛，陈永华，等. 骨化三醇治疗肾性骨病临床观察[J]. 国际医药卫生导报，2012，18（4）：519-521.

[9]赵劲，陈晓玲，张俊峰，等. 盐酸司维拉姆对骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者血磷的影响[J]. 海南医学，2012，23（18）：37-38.

[10]杜艺，李宓，李杰，等. 骨化三醇联合盐酸司维拉姆对慢性肾功能衰竭患者血清甲状旁腺激素的影响[J]. 中华临床医师杂志（电子版）：2011，5（2）：137-138.

（收稿日期：2014-01-23）