复杂性肛瘘患者MRI与超声诊断对比分析

张 霖 刘汉菊 金银华 宋 扬 闫 敏 许 珊 申国强

(吉化集团公司总医院 北华大学第二附属医院MRI科，吉林 吉林 132022)

常见的瘘管造影检查较普遍，但为有创检查，患者不易接受，且检出率低。超声检查目前已经广泛应用于肛瘘的诊断中，对于单纯性肛瘘和瘘管走行单一的肛瘘定性及检出率较高，但是对于复杂性肛瘘的诊断准确率难以满意。MRI作为一种检查肛瘘的新影像技术，对于肛瘘特别是其他检查难以明确的复杂性肛瘘的敏感性较高。本研究通过比较MRI与超声对复杂性肛瘘的检出率，探讨新影像技术的诊断价值。

1 材料与方法

1.1一般资料 搜集2012年6月至2013年6月来本院诊治并经手术病理证实的复杂性肛瘘患者33例，男30例，女3例，年龄26～61〔平均(36.8±10.2)〕岁，病程1个月～15年。临床表现主要为肛周疼痛、肛周皮肤可见一个或数个瘘外口，间断、反复排出脓性分泌物。

1.2检查方法 MRI检查使用TOSHIBA 1.5T超导磁共振扫描仪，检查时采用体线圈，仰卧位。全部病例均行T2WI脂肪抑制序列及增强SET1WI检查，扫描方位为轴位和冠状位、矢状位。其中有29例进行了FASE3D序列扫描。对比剂采用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，经肘静脉注射，剂量0.2 mmol/kg体质量。检查前向患者说明检查及操作过程，获得患者知情同意。超声检查采用阿洛卡SD-5500彩色多普勒超声诊断仪，浅表探头频率5.0 MHz，腔内探头10 MHz。患者取左侧卧位，充分暴露患处，将装备好乳胶囊的直肠探头外涂液体石蜡或其他润滑剂(同时为耦合剂)，然后插入肛门。根据瘘管的部位及走行方向不同，采用浅表器官探头进行肛周体表探查或用直肠腔内探头进行腔内多切面扫查，充分显示肛门及周围组织的解剖结构，确定瘘管的位置、形态、数目，评估瘘管的范围。

1.3结果判断及数据处理 所得MRI及超声图像分别由两科室两名以上医师共同分析，观察内口、瘘管的位置、形态、数量、走向及脓肿、瘘管与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系，并应用统计学软件SPSS17.0对数据进行χ2检验。

2 结 果

2.1复杂性肛瘘患者的MRI检查结果 见图1可见，11例低位复杂性肛瘘，22例高位复杂性肛瘘，6例伴肛周脓肿。与手术病理结果一致。在MRI平扫图像中33例T1WI序列所显示的瘘管为长T1低信号，T2WI显示的瘘管呈长T2高信号影且于T2WI脂肪抑制序列中呈高信号；增强扫描后，31例瘘管明显强化，6例脓肿壁明显强化，中央液化坏死区呈低信号不强化，2例瘘管未强化者经手术证实瘘管壁已经纤维化。内口位于瘘管的起始部分，常位于肛管黏膜下齿状线附近，呈长T1、T2信号，增强后可强化，T2WI脂肪抑制序列扫描可清楚显示肛瘘的瘘管及脓肿、瘘口，显示率明显较其他序列高。MRI共检查出内口33个，与手术符合率为94%(33/35)；瘘管数量为44个，符合率为98%(44/45)。

2.2复杂性肛瘘患者的超声检查结果 3例单纯性肛瘘，9例低位复杂性肛瘘，21例高位复杂性肛瘘，6例伴肛周脓肿。与手术病理结果相对照，遗漏3例复杂性肛瘘的内口和瘘管，误为单纯性肛瘘。共检出内口数量28个，与手术符合率为80%(28/35)；瘘管数量38个，符合率为84%(38/45)。MRI对内口的显示率高于超声(χ2=20.83，P<0.05)；对复杂肛瘘瘘管的显示率也高于超声(χ2=33.23，P<0.05)。见图2。

A：超声显示右侧复杂性肛瘘，瘘口显示欠佳，瘘管成条状迂曲低回声；B：放入骨性肛管直肠定位塞后增强扫描失状位，可见沿定位塞前后走形的强化瘘管信号；C：放入骨性肛管直肠定位塞后增强扫描冠状位，右侧可见强化瘘管及内口信号；D：超声显示右侧坐骨直肠窝内低回声脓肿

3 讨 论

肛瘘是肛管和肛周皮肤之间的非正常通道，是肛肠外科常见病，70%～80%起源于肛腺。肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，内口常位于直肠下部或肛管，多为一个外口在肛周皮肤上，可为一个或多个经久不息或间歇性发作为其特点；瘘管为连接内外口之间的炎性肉芽组织管道。大多数肛瘘为单纯型，容易手术治疗，约5%～15%的肛瘘为复杂型，瘘管走形迂曲，并有支管和肛周脓肿形成。术中遗漏内口、瘘管、隐匿性脓肿等是肛瘘高复发率的原因。肛瘘的主要治疗方法为手术治疗，不同类型的肛瘘手术方式不同，故准确的肛瘘分型十分重要，以便决定手术治疗的方式〔1〕。多数患者外科治疗有复发倾向，复发率约25%～45%。术前明确瘘管走形及内口准确位置，可将复杂性肛瘘的复发率下降75%〔2〕。

在MRI问世以前，瘘管造影是诊断肛瘘的常规检查方法，但其诊断正确率仅16%，当瘘管分支粘连时常不显影而影响诊断的准确性，且无法显示瘘管与肛门括约肌的关系。早期国外在应用MRI对Crohn病作检查时发现，MRI图像能显示瘘管的走向〔3〕，然后开始运用各种序列和方法对特发性肛瘘进行检查及诊断。简单的肛瘘，MRI能显示括约肌间隙的异常信号及其向下通于皮肤的瘘口；复杂的肛瘘MRI能显示瘘管通过直肠旁间隙穿过肛管或直肠壁。

超声检查，特别是腔内超声检查是目前肛肠外科经常选择的影像学检查。本研究结果显示，超声检查诊断准确率与MRI相比略显不足。由于直肠腔内超声采用肛门表面探头，对于脓腔、瘘管较易判断，特别是肛管、直肠黏膜下的内口易于判定，但不易于显示全程瘘管；并且超声探头较粗，容易将肛门周围的瘘管压扁，造成瘘管显示欠佳不能准确显示的情况，本组超声将3例复杂性肛瘘误认为是单纯性肛瘘与此有关。同时，超声检查与医生的经验关系密切，临床医生无法得到直观的图像也是一个弊端，对于指导手术治疗存在一定的局限性。

Beckingham等〔4〕认为在检测肛瘘方面，动态造影剂增强MRI(DCE MRI)灵敏度和特异性均好于肛管直肠腔内超声。MRI检查肛瘘扫描序列多，切层多，无损伤，信号敏感度高，对软组织的显示清楚，能准确描绘肛门内、外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌的解剖结构，并显示肛瘘与肛门周围肌肉的关系，并对术前诊断、治疗方法的选择及术后疗效可做出正确的判断及评估。MRI为无创检查，无二次感染机会，无电离辐射，患者易于接受。

国外资料表明〔5，6〕，MRI对肛瘘诊断的准确率达85%以上，检查肛瘘的准确率达94%，这可能与患者均来自肛肠外科经过临床初步筛选有关。MRI检查肛瘘的传统方法较多，但文献报道平扫SET1WI、T2WI及增强SET1WI序列最常用。在此基础上，本文又添加了T2WI脂肪抑制序列和FASE3D序列，对于有效抑制瘘管周围脂肪信号、更加清楚地显示瘘管特别是脓肿与瘘管间的解剖关系尤为重要，并能明确病变的位置。国外报道大多采用冠状位扫描〔4〕。而本组病例的MRI检查中以T2WI脂肪抑制序列轴位及矢状位作为常规检查方法，能够准确评估肛瘘瘘管与肛门括约肌的关系，T2WI脂肪抑制序列冠状位扫描能提高内瘘口的显示率。

总之，MRI能够为肛瘘的明确诊断和指导临床手术提供准确的依据，特别对于复杂性肛瘘治疗方案的选择及判断预后有重要意义。同时，超声检查作为筛查病例的重要手段，以其方便和较高的诊断准确率可以作为MRI检查的必要补充，两者相结合必将更加有效地指导临床手术，提高一次治愈率，缩短疗程。

4 参考文献

1Schaefer O，Lohrmann C，Langer M.Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR fistulography：comparison with surgical findings〔J〕.J Magn Reson Imaging，2004；19(1)：91-8.

2Buchanan GN，Halligan S,Bartain CI,etal.Clinical examination,endosonography,and MRI maging in preoperative assessment of fistula in ano:comparison with outcome-based reference standard〔J〕.Radiology,2004；233(3):674-81.

3Koelbel G，Schmiedl U，Majer MC,etal.Diagnosis of fistula and sinustracts in patients with crohn disease：value of MR imaging〔J〕.AJR,1989；152(1):999-1003.

4Beckingham IJ，Spencer JA，Ward J，etal.Prospective evaluation of dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of fistula in ano〔J〕.Br J Surg,1996；83(10):1396-8.

5Spencer JA，Ward J，Beckingham IJ，etal.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas〔J〕.Am J Roengenol,1996；167(3):735-41.

6Myhr GE，Myrvold HE，Nilsen G,etal.Perianal fistulas:use of MR imaging for diagnosis〔J〕.Radiology,1994；191(2)：545-9.