评估老年患者肱骨远端关节内骨折切开复位内固定的预后

胡国伦 李学斌 龚定华 张印星

(贵州盘江投资控股(集团)有限公司总医院创伤及ICU科，贵州 贵阳 553536)

由于老年患者骨质疏松和粉碎性骨折的程度较严重，肱骨远端骨折的治疗在技术上要求很高。此外，老年患者合并疾病较多以及受伤前功能减退使术后康复更加困难，常常导致预后效果不良。因此，对老年患者远端关节内骨折的治疗一直存在争议。全肘关节置换术(TEA)已被证明是关节炎和低需求患者的有效治疗方式〔1，2〕。最近，一些研究表明全肘关节置换术是一些老年患者肱骨远端复杂性骨折治疗的有效选择〔3～7〕。虽然有一些关于老年患者肱骨远端骨折切开复位内固定(ORIF)疗效的回顾性研究，但关于老年患者肱骨远端骨折切开复位内固定的功能预后方面的文献较少〔4，8～12〕。本研究拟评估老年患者肱骨远端关节内骨折切开复位内固定的临床疗效和功能预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 2002～2007年，36例老年肱骨远端关节内骨折(OTA C型)患者纳入本研究。男9例，女27例；年龄65～89岁，平均75.3岁；所有患者均接受急性肱骨远端切开复位内固定治疗。损伤机制：摔伤27例，高处坠落损伤4例，交通事故损伤5例。按OTA分型〔13〕：C1型14例，C2型14例，C3型8例。闭合性骨折25例，开放性骨折11例。开放性骨折根据Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。9例患者同侧上肢伴有合并伤，其中4例桡骨远端骨折，2例尺骨远端开放性骨折，3例肱骨近端骨折。共有20例患者的资料可用于最终评价。平均年龄76.2岁(68.2～86.6岁)，平均随访48个月(20.2～86.9个月)，44%的患者失访。按OTA分型〔13〕：C1型10例，C2型7例，C3型3例；开放性骨折3例，其中I型1例， Ⅲ型2例。所有患者均采用双钢板固定，内侧使用3.5 mm的重建钢板或1/3管性钢板，后外侧使用3.5 mm重建钢板。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者在受伤5 d内接受ORIF治疗，手术在全身麻醉下进行。采取侧卧位，手术采用标准的后正中入路进行，骨折固定采用标准的固定技术，使用压缩钢板对内侧和外侧进行固定。根据关节粉碎的严重程度决定是否行V形尺骨鹰嘴截骨术。6例患者接受V形鹰嘴截骨术入路，其余接受肱三头肌舌形瓣入路。所有患者均进行皮下尺神经转位术。术后1 d放置引流管。石膏夹板固定保护，在康复师指导下功能锻炼5～7 w后拆除。

1.2.2随访 第1次术后随访在出院后2 w进行，以后每间隔6 w进行1次随访直到骨折愈合。每次随访时，拍摄肘关节正、侧位片，并进行临床效果评估。患者临床评估包括屈伸和旋转活动的范围，采用手持式测角仪测量。采用Mayo肘关节功能评分(MEP)及上肢、肩、手功能障碍(DSAH)评分。整体健康状况评估采用肌肉骨骼功能评估问卷(MFA)进行〔14〕。X线片用来评估愈合、对位情况以及创伤性关节炎和异位骨化的存在。

2 结 果

2.1晚期并发症 1例患者术后2 w出现钢板松动，1例患者出现关节挛缩，经15个月的治疗后好转。1例患者出现异位骨化，屈伸弧度为21°～96°。末次随访时有2例患者出现创伤性关节炎。所有患者骨折均愈合，未出现感染和尺神经病变。

2.2随访情况 在末次随访时，MEP的平均得分为84(55～100)分，其中优(95～100分)9例，良(75～90分)4例，中(60～74分)4例，差(低于60分)3例。DASH评分平均为34.8(0.8～87.5)。MEP评分较差的2例患者DASH评分为76和59分，手功能和自理能力评分分别为100和80.6分。其中1例患者出现关节挛缩需要进一步治疗，另1例患者肱骨远端骨折愈合良好，但因持续疼痛致功能受限。所有患者没有出现固定不稳定，内翻/外翻应力和MEP稳定性评分为10分。

2.3功能评估及整体健康状况评估 平均活动弧度为93°，平均屈曲挛缩21°(10°～30°)和平均前屈113°(60°～140°)。前臂旋前平均81°(60°～90°)，前臂旋后平均73°(10°～90°)，平均握力为(33.7±9.0)磅(23～45磅)，与对侧手臂相比，患侧前臂旋转以及握力没有显著差异(P>0.05)。MFA评分越高则残疾程度越高。MFA评分平均为(33.5±21.3)，其中患者手的评分为(34.8±41.8)，自立能力评分为(31.9±32.3)。患侧上肢未伴有合并伤的患者与伴有合并伤的患者相比，两者的功能预后评估分数差异无统计学意义(图1)。 MEP平均得分分别为(90.1 vs 82.6分)(P>0.05)，DASH平均得分为(19.4 vs 34.8分)(P>0.05)。

图1 肌肉肱骨功能评定

3 讨 论

虽然一些研究已经证明中老年患者肱骨远端骨折行ORIF治疗能获得满意的疗效，但也有一些研究证明高达25%的中老年患者行ORIF治疗的疗效较差〔4，9，15〕。事实上，一些学者建议肱骨远端关节内复杂性骨折主要采取全肘关节置换术治疗〔3～6，16〕。在一项前瞻性随机试验研究中，研究者通过对比老年患者肱骨远端关节内骨折接受ORIF治疗与TEA治疗的研究发现接受TEA治疗的患者早期和晚期Mayo肘关节评分、DSAH评分以及关节活动范围明显较接受切开复位内固定治疗的患者好〔12〕。Gambirasio等〔5〕随访了10例肱骨远端关节内复杂骨折接受TEA治疗的老年患者，10例患者中有9例年龄超过80岁，1例年龄57岁伴有明显的慢性酒精性骨质疏松，10例患者中9例感到非常满意，8例没有疼痛，2例有轻度疼痛。研究者提出与切开复位内固定治疗后需要频繁的理疗相比，TEA的潜在好处之一就是术后不需要进行理疗。

Cobb等〔3〕报告了TEA治疗老年患者肱骨远端骨折的经验，并认为TEA是一种很好的选择治疗方法〔3〕。15例患者获得较好疗效，5例患者获得好的疗效，平均屈伸范围是25～130。然而，他们的研究人群混杂，21例患者中有10例患者肘关节合并类风湿关节炎。Garcia等〔16〕评估了19例肱骨远端骨折接受TEA治疗和为期3年随访的患者，DASH评分平均为23，MEP平均得分为93分，功能预后较好，无假体松动的影像学证据。Kamineni等〔6〕研究了43例接受TEA治疗肱骨远端骨折的患者，其中包括23例患者肘部广泛性粉碎骨折和17例患者肘部关节面破坏继发于类风湿关节炎，平均随访7年，平均MEP得分93分，35例患者没有痛苦。MEP评分良好以上40例；平均屈伸弧度24°～131°；5例患者需要关节置换翻修术。

TEA往往对低需求与炎症性关节炎患者较适合。术后患者有活动的限制。TEA治疗创伤性关节炎时，可能会出现较高的并发症发生率和难以预料的结果。Hildebrand等〔2〕回顾性研究发现创伤性关节炎患者的MEP评分较炎症性关节炎患者低，但两组患者的并发症发生率或屈伸弧度没有显著差异。

在McKee等〔9，11〕进行的关于ORIF和TEA的对比研究中，术后2年随访的DASH评分和MEP评分为35和87。本研究结果与其相似。在他们的研究中，ORIF组术后2年随访的平均DASH评分为48，而平均MEP得分为74；所有患者的肘关节稳定性较好，但许多患者出现持续肘部疼痛；平均Mayo肘关节疼痛评分为37。本结果与其他研究类似，相比之下，大多数肱骨远端关节内骨折的老年患者接受TEA治疗可预见没有疼痛，而且MEP评分为93～96，平均Mayo肘关节疼痛评分为43〔3～7〕。更多关于内固定预后较好的报道出现在一组关于肱骨远端复杂性骨折的研究中，平均屈伸弧度为16.8°～128.4°，平均MEP得分为94.7〔8〕。部分关于中老年患者肱骨远端复杂性骨折报道差异的原因可能与随访和物理治疗有关。

在Frankle等〔4〕关于老年妇女肱骨远端骨折患者接受TEA和ORIF治疗的回顾性比较研究中，其ORIF组的平均MEP得分为81，平均屈伸弧度为30°～110°，本研究结果与其相似。这项研究的一个主要弱点是回顾性研究固有的局限性以及对患者治疗方式选择带有偏见性。

在笔者研究中，纳入的患者均是肱骨远端关节内骨折接受急性ORIF治疗的老年患者。虽然大部分患者取得了良好的运动功能效果，但仍有一部分患者因疼痛和活动功能差而出现残疾。MEP评分下降主要由于疼痛和功能评分较低。本研究强调上肢特定的价值以及对肱骨远端骨折治疗后的整体功能状态和生活质量的一般健康问卷评估。以往的研究主要集中于肱骨远端关节内骨折的手术治疗后活动范围以及疼痛评估方面，并没有涉及功能预后以及整体健康方面。

这项研究的主要不足之处是采用回顾性研究和研究的样本量相对较小。然而，由于所有肱骨远端骨折的患者在本医院都采取ORIF治疗，因此在治疗方案选择上没有偏见，也没有肱骨远端骨折TEA治疗的患者作为对照组。在末次随访时，没有患者需要TEA治疗。

肱骨远端关节内骨折治疗的目标：①关节面的解剖复位;②牢固固定;③早期物理治疗和功能锻炼。本研究表明，大部分肱骨远端关节内骨折患者接受ORIF治疗后再次手术和并发症的发生率低，而且功能预后效果良好。然而，在粉碎骨折和骨质疏松程度较严重的情况下可以考虑全肘关节置换术。

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