感染性心内膜炎患者血培养阳性病原菌分布及耐药性分析

邱梅红 陈冬梅 刘朝曦 张尉华

(吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021)

感染性心内膜炎(IE)可引起瓣膜穿孔、关闭不全、心衰，赘生物脱落导致栓塞、败血症等，病死率高。抗生素治疗是IE治疗的基础。由于IE血培养阳性率低，多需采取经验性治疗，加之抗生素滥用导致细菌耐药性增加，因此IE的治疗十分棘手。本文通过分析血培养阳性IE患者的病原菌及其耐药性，为临床治疗IE合理选用抗生素提供依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源和鉴定 2007年1月至2012年12月我院确诊为IE的患者行血培养分离菌株，剔除重复分离的相同菌株。细菌鉴定方法：形态学观察，如革兰染色法、美蓝染色法、Ziehl-Neelsen染色法、姬姆萨染色法、鞭毛染色法、芽胞染色法等；生化试验，如糖(醇)类代谢试验、氨基酸和蛋白质代谢试验、有机酸盐和胺盐利用试验、呼吸酶类试验、毒性酶类试验等；血清型鉴定以及16S rRNA鉴定，序列测定后在GenBank中与已知的序列进行BLAST分析，从而得出鉴定结果。药敏试验采用纸片扩散法(K-B)法。

1.2Duke IE诊断标准 主要诊断标准：(1)两次血培养阳性，培养出IE的典型致病细菌，包括草绿色链球菌、牛链球菌、革兰阴性菌或金黄色葡萄球菌等；(2)超声心动图发现赘生物、脓肿形成，或出现新的瓣膜反流、穿孔，提示心内膜受累。次要诊断标准：(1)具有IE的易感条件，如器质性心脏病、外科心脏手术、心导管术或者静脉毒瘾者；(2)较长时间的发热，体温≥38℃，多数伴有贫血；(3)血管现象，包括脾大、颅内出血、镜下血尿、结膜出血及Janeway结节、淤斑等；(4)免疫反应，包括肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；(5)细菌性依据，血培养阳性但不符合主要标准或与IE不一致的活动性细菌感染的血清学依据。

2 结 果

2.148例血培养阳性的IE患者心脏瓣膜病31例(65%)，有既往病史1例(2%)，累及二尖瓣21例(68%)，累及主动脉瓣14例(35%)，累及三尖瓣8例(26%)；由于IE进行瓣膜修补或置换术21例(44%)，其中围术期死亡1例(5%)。48例患者中先天性心脏病12例，其中动脉导管未闭2例(17%)，室间隔缺损9例(75%)，双腔右心室1例(8%)。

2.2病原菌分布 共分离菌株55株，其中革兰阳性球菌47株(85.5%)、革兰阴性杆菌4株(7.3%)、真菌1株(1.8%)、革兰阳性杆菌3株(5.5%)。革兰阳性球菌中草绿色链球菌20株(36.4%)、其他链球菌15株(27.3%)、金黄色葡萄球菌4株(7.3%)、其他球菌8株(14.5%)，革兰阴性杆菌中不动杆菌属2株(3.6%)、肺炎克雷伯杆菌1株(1.8%)、沙门菌属1株(1.8%)。

2.3常见病原菌耐药率 草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌对各种药物的耐药率和中介率见表1。

表1 IE常见病原菌的耐药率与中介率(%)

3 讨 论

随着人口老龄化、经血管的各种介入性检查与治疗引起心脏或大血管内膜的损伤机会增加，各种内镜检查及静脉药瘾者增多，IE的发病率较以往有所升高，且病因构成也发生了很大改变〔1〕。IE多见于有心脏病变和心瓣膜病、先天性心血管畸形的患者，主要累及主动脉瓣和二尖瓣，右心IE少见。

血培养有病原菌生长是诊断IE的主要标准之一，随着近年来抗菌药物的广泛应用，致病菌种发生了明显变化。目前几乎所有已知的致病微生物都可引起本病。过去罕见的微生物引起的病例也有所增加。草绿色链球菌是IE 的最主要致病菌。但本研究显示，我院分离的IE病原菌仍以草绿色链球菌最多见，与国外文献〔2，3〕报道IE感染致病菌以链球菌居多一致，国内文献〔4，5〕也有相似的报道。提示在IE患者的药敏结果出来之前，可选择对草绿色链球菌敏感的药物进行经验性治疗，可以为暂缺实验室根据的IE患者用药提供参考，还为等待体外药敏试验结果选择敏感抗生素治疗争取了时间。尽管很多报道认为IE病原菌耐药性不断增强，如胡晓曼等〔6〕报道革兰阳性球菌对青霉素的敏感率只有37.5%，陈光献等〔4〕报道草绿色链球菌对青霉素G的耐药率达30%，但我院分离的菌株对常用抗菌药物依然保持着高度的敏感性。本研究提示，IE最常见的致病菌草绿色链球菌对青霉素仍旧高度敏感，与我国之前报道的链球菌对青霉素耐药率低一致〔7，8〕。欧洲心脏病协会(ESC)最新公布的2009年IE预防、诊断与治疗指南亦指出,链球菌一般对青霉素G敏感〔9〕，提示青霉素仍旧是治疗IE最有效的药物之一。所有的革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁均未耐药，提示此三者也是治疗IE的理想选择。革兰阳性菌对过去常用的大环内酯类抗生素耐药率较高，提示红霉素和克林霉素不宜用于IE的治疗。本研究中分离的革兰阴性菌对左氧氟沙星、美罗培南、头孢他啶等常用的抗生素敏感，但随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌株不断增多，经验性用药不一定能达到预期目的。因此，最好还是及时做血培养和药敏试验，根据药敏试验结果选择或调整恰当的抗菌药物才能取得最好的临床效果。

另外，真菌感染性心内膜炎和累及三尖瓣的右心IE临床上比较少见。对于普通细菌培养阴性者应考虑做真菌培养以明确诊断及指导抗真菌药物治疗。右心IE可导致多发的栓塞性肺脓肿，临床应予重视。指南称，目前约50%患者在住院期间接受外科手术〔9〕。手术适应证：(1)充血性心力衰竭内科保守治疗无效；(2)反复大血管栓塞；(3)真菌性心内膜炎或其他耐药菌内科治疗无效；(4)人工瓣部分撕裂，血流动力学不稳定；(5)并发瓣周脓肿、瓣膜穿孔、腱索断裂者。有外科指征而手术风险较高、无法实施手术者预后差。IE导致的瓣膜病变可导致心功能不全和病原微生物播散，有手术指征时应及时外科手术治疗。以往观点认为患者应该在感染控制的基础上行手术治疗〔10〕，但现在大多数学者认为早期手术治疗对于有手术适应证的患者是有益的〔1〕。

对IE的抗菌经验治疗,既要考虑临床类型、又要兼顾病原菌的种类及耐药性，多采取联合用药，疗程一般大于4 w，并根据血培养分离的病原菌及药敏结果及时调整抗菌药物〔11〕。本研究一定程度上反映了长春地区的病原菌分布及药敏情况，对指导本地区临床用药选择有一定参考价值。

4 参考文献

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5崔 敏，张真路.感染性心内膜炎病原菌变迁及其耐药性分析〔J〕.医药导报，2007;26(2):197-8.

6胡晓曼，蔡振杰，周更须.感染性心内膜炎18倒病原学分析〔J〕.实用医学杂志，2004;20(5):523-4.

7周碧蓉，熊自忠,李 睿.感染性心内膜炎患者血培养病原菌及其耐药性分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2009;19(12):1601-2.

8何东权，石应康，张尔永.感染性心内膜炎的致病菌分布及耐药性分析〔J〕.中国临床实用医学，2008;2(5):50-1.

9Habib G，Hoen B，Tornos P，etal.Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis (new version 2009)：The task force on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis of the european society of cardiology (esc).Endorsed by the European society of clinical microbiology and infectious diseases (escmid) and the international society of chemotherapy (isc) for infection and cancer〔J〕.Eur Heart J，2009;30:2369-413.

10Winston LG，Bolger AF.Modern epidemiology，prophylaxis，and diagnosis and therapy for infective endocarditis〔J〕.Curr Cardiol Rep，2006;8:102-8.

11李鑫慧.感染性心内膜炎的临床40例抗生素治疗体会〔J〕.中国现代药物应用，2011;5(6):129-30.