髂静脉压迫综合征患者髂静脉、下腔静脉间压力差的测定

刘坚军 范隆华 李旭 陶悦

(1. 复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科，上海 201700；2. 复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032)

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome)是指髂静脉在汇入下腔静脉前受到压迫导致的症候群，左侧多见，也可出现在右侧，常伴有下肢静脉慢性功能不全或深静脉血栓形成的临床表现，这可能与凝血因子V的突变有关[1]。本研究共入组32例髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张患者，由磁共振静脉血管成像 (magnetic resonance venography，MRV)确诊，测量其静息状态下双侧髂静脉(健侧及患侧)和下腔静脉压力，计算压力差，据此判断患者是否可单纯行下肢静脉曲张手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月—2013年6月在复旦大学附属中山医院青浦分院就诊的且经MRV确诊的髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张患者32例，其中男性9例，女性23例；年龄32～68岁,平均(47±2)岁；下肢静脉曲张CEAP分级(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system)均在C4以上，其中C4患者10例(C4a 3例、C4b 7例)，C5患者16例，C6患者6例；左下肢23例,右下肢9例；临床表现为下肢肿胀17例，疼痛13例，静脉曲张25例，静脉性跛行14例，静脉淤滞性皮炎及溃疡15例。32例患者下肢静脉曲张均位于髂静脉受压迫侧；患者均无重大手术史。

1.2 静脉造影和测压

1.2.1 静脉造影 所有患者均行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，于患肢腹股沟处作一小切口，见大隐静脉后，采用Seldinger穿刺法穿刺，导入4F 猪尾造影导管及黑泥鳅导丝，于患侧髂静脉造影。采用翻山技术，将4F猪尾造影导管置于健侧髂内外静脉分叉处，再次行正侧位造影。

1.2.2 测压 将猪尾导管头端置于健侧髂总静脉分叉处，猪尾导管尾端接三通管，再将三通管连接一种用于测定深静脉压力的装置(已申请实用新型专利)，校正零点后即可测得健侧髂静脉压力。回撤猪尾导管头端分别至下腔静脉及患侧髂静脉，分别检测这两处的静脉压力，每处重复检测两次(取平均值)，以减少误差，计算髂静脉与下腔静脉间压力差(髂腔静脉压力差)。

1.3 静脉腔内激光治疗(endovenous laser treatment，EVLT)治疗下肢静脉曲张 32例患者下肢静脉曲张均合并湿疹、溃疡、皮炎等，均于造影及测压结束后行大隐静脉高位结扎，激光闭合大隐静脉主干。对小腿曲张静脉团行多点穿刺、激光闭合。

2 结 果

32例髂静脉压迫综合征患者的DSA表现、髂腔压力差见表1。 健侧髂腔静脉压力差(1.1406±0.0985) cmH2O，患侧髂腔静脉压力差(1.3594±0.1510) cmH2O，差异无统计学意义 (P>0.05,t=1.2135)。32例患者平均随访10个月(2～18个月)。32例患者行静脉曲张手术后左下肢肿胀治愈率76%，疼痛治愈率78%，静脉曲张治愈率82%，2例有曲张静脉残留；静脉性跛行治愈率79%，静脉淤滞性皮炎治愈率65%，静脉性溃疡治愈率83.3%。目前未发现复发或加重患者。满意度调查中,以静脉淤滞性溃疡患者的满意度为最高。

表1 不同DSA表现的髂静脉压迫综合征患者的髂静脉与下腔静脉压力差

3 讨 论

髂静脉压迫综合征的诊断主要依靠临床表现及影像学检查。影像学检查手段主要包括彩色多普勒超声、磁共振(MRI)、DSA检查及多层螺旋CT(multi- slice spiral computed tomography，MSCT)静脉成像[2]，各有优缺点。

本研究对静脉曲张C4以上的患者，采用二维时间飞跃磁共振血管成像(2D-TOFMRA)方法检查髂静脉、下腔静脉，无需应用对比剂，对垂直于成像层面的血流能产生强信号，成像范围大，背景抑制较好。加做无预饱和带的2D-TOFMRA可同时显示动静脉，明确髂静脉压迫综合征的诊断[3]。但是，MRI也存在一些不足，容易夸大髂静脉受压的程度，空间分辨率有限，不能有效显示静脉瓣膜功能等。McDermott等[4]认为，单次的MRI检查诊断髂静脉狭窄并不可靠。

DSA检查能很好地显示髂静脉的形态、侧枝循环及血液回流等，同时可以测定髂静脉受压段近端及远端的压力差。DSA检查有助于了解髂静脉的狭窄程度、血液流变学及血流动力学的特点；髂静脉狭窄超过70%时，易形成血栓[5]。对于髂静脉压迫综合征患者，适时行介入治疗可以减少远期并发症。但是，是否所有的髂静脉压迫综合征患者均应行介入治疗以及介入治疗的时机如何等，尚无定论；尤其对于年轻患者，支架等植入物的远期并发症包括支架内的再狭窄等问题目前尚无良好的解决办法，故介入治疗的时机值得商榷[6]。目前临床上根据是否有侧枝循环以及髂静脉受压的程度等决定是否行介入治疗。静脉系统是一个低流量、低压力的系统，2 cmH2O的压力梯度差就足以反映出静脉狭窄或受压的血流动力学特征[7]。下肢静脉压的升高是下肢静脉曲张等疾病产生的病理基础[8]。本研究对32例经MRV诊断为髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张的患者行DSA检查，检测静息状态下患侧与健侧的髂静脉压力、下腔静脉压力及压力差，结果发现，静息状态下健侧与患侧髂腔静脉压力差的差异无统计学意义，压力差均小于2 cmH2O。这可能是由于患者的患侧髂静脉受压狭窄，但在静息状态下并未引起明显的血流动力学改变，或者血流动力学的改变已因代偿而改善，故未对髂静脉受压狭窄作进一步的介入治疗，仅对下肢的静脉曲张作单纯的激光及手术治疗，随访至今，效果良好，患者的满意度较高。

综上所述，对于髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张的患者，测定静息状态下双下肢髂腔静脉压力差可以为治疗提供参考，若压力差小于2 cmH2O，仅需行下肢静脉曲张的手术，无需对受压狭窄的髂静脉作处理。本研究的不足之处在于，病例数较少；术中仅测量了静息状态下双侧髂静脉压力、下腔静脉压力及压力差，未测量运动时的情况；病例随访时间短，对于远期效果以及是否需行进一步的介入治疗(包括髂静脉狭窄的支架植入术)，尚待进一步随访观察。

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