活跃期和分娩前胎心监护图形与新生儿预后关系的研究

翁侨 王志群 戴毅敏

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，江苏南京 210008)

电子胎心监护(electronic fetal heart monitoring , EFM)是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。临产后准确解读胎心监护图形，有助于对产程作出及时恰当的干预处理，为改善围产儿预后及指导治疗提供重要依据。

目前，产时胎心监护已得到广泛应用，但关于活跃期及分娩前的胎心监护的判读在国内尚无统一标准，且关于胎心监护图形的比较亦少有研究。2008—2009年，美国儿童健康和人类发展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)及美国妇产科医师学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)对胎心监护基本术语给出最新的解释并建议使用三级判读系统[1-2]。本研究以此为根据，分析了胎心监护图形在活跃期和分娩前的差异以及其与新生儿预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月—2014年4月在南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科住院的产妇220例，均系单胎、头位妊娠，无阴道分娩禁忌证，孕37～42周。220例产妇在产程中行剖宫产13 例，其中因产程停滞行剖宫产7例，因胎儿窘迫行剖宫产6例；其余207例经阴道分娩，其中具有完整胎心监护资料者181例。此181例产妇年龄21～38岁，平均(28.34±3.15)岁。

1.2 材料与仪器 应用深圳市科曼医疗设备有限公司生产的STAR5000D型胎儿监护仪对进入活跃期(宫口开3 cm)后的孕妇行持续电子胎心监护，记录走纸速度1 cm/min，孕妇在监护时不应用特殊药物，避免饥饿状态。胎儿娩出后立即抽取脐动脉血，用美国雅培公司生产的i-STAT 1 MN300型微量自动血气分析仪进行血气分析，同时对新生儿进行Apgar 评分。

1.3 评价指标

1.3.1 胎心监护 按照2009年NICHD及ACOG指南，胎心监护三级分类系统如下：I类EFM指胎心基线为110～160次/min，基线变异为中度变异，无晚期减速及变异减速，存在或缺乏早期减速，存在或缺乏加速；III类EFM指胎心基线无变异，并伴有复发性晚期减速、复发性变异减速、胎心过缓(胎心基线< 110次/min)其中之一以及正弦波型；II类EFM指除I、III类以外所有其他类型的EFM。

EFM图形的基本术语包括：宫缩频率、胎心基线、胎心基线变异、胎心加速、胎心减速以及胎心率的变化趋势。其中胎心减速包括早期减速、晚期减速、变异减速和延长减速。在胎心监护图形的判读中，还有一些特殊减速图形，包括减速后加速、回复慢、肩型、非中度变异减速[3]。

胎心监护图形以10 min为单位。若出现胎心减速，则给予吸氧，左侧卧位，控制缩宫素的滴速，改善全身症状，适时行阴道检查以排除脐带脱垂并了解羊水状况，及时处理。由具有一定临床经验的主治医师对胎心监护图形进行分类和分析，并由临床经验丰富的上级医师予以审核。

1.3.2 分组 根据新生儿Apgar评分、脐动脉血PH值及新生儿重症监护室(NICU)入住情况将产妇分为两组，新生儿1 min Apgar评分≤7分、脐血PH<7.20、脐血碱剩余(BE)<-8、新生儿入住NICU的产妇作为新生儿不良预后组，其余产妇作为新生儿良好预后组。参照上述指标，对活跃期及分娩前1 h的胎心监护图形进行对比分析,并比较新生儿预后不同的产妇在活跃期和分娩前1 h的胎心监护图形，分析第二产程时限与新生儿预后的关系。

2 结 果

2.1 活跃期与分娩前1 h的胎心监护图形比较 181例中未出现III类胎心监护图形，分娩前1 h I类图形所占比例为(21.02±26.64)%，低于活跃期I类图形的比例(59.33±32.20)%，差异有统计学意义(P<0.05)； 分娩前1 h II类图形比例(78.76±26.88)%高于活跃期(39.78±31.97)%，差异有统计学意义(P<0.05)；分娩前1 h出现特殊减速图形(肩型、回复慢、减速后加速、非中度变异减速)的比例高于活跃期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 新生儿不良预后组和新生儿良好预后组的一般资料比较 181例产妇中，纳入新生儿不良预后组21例，预后组160例。两组产妇的年龄、孕龄、新生儿体质量、妊娠合并症和并发症发生情况、活跃期时长以及第二产程时限差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 活跃期两组的胎心监护图形比较 在活跃期，新生儿不良预后组与新生儿良好预后组的I类及II类胎心监护时长，特殊减速图形的出现情况均未见明显差异(P>0.05)。见表3。

2.4 分娩前1 h两组的胎心监护图形比较 在分娩前1 h，新生儿不良预后组II类图形时长明显长于新生儿良好预后组，而I类图形时长明显短于新生儿良好预后组，差异有统计学意义(P<0.05)；新生儿不良预后组发生回复慢、非中度变异减速的比例高于新生儿良好预后组(P<0.05)；两组出现肩型、减速后加速的比例无明显差异(P>0.05)。见表4。

2.5 分娩前1 h II类时长及第二产程时限与新生儿预后关系的ROC曲线 分娩前1 h II类图形时长与新生儿预后的ROC曲线下面积为0.646[95%置信区间(95%CI)： 0.544～0.748]；第二产程时长与新生儿预后的ROC曲线下面积为0.540(95%CI: 0.418～0.662)。见图1。

表1 活跃期及分娩前1 h胎心监护图形比较(n=181)

表2 两组的一般资料比较

表3 活跃期两组胎心监护图形的比较 (n,%)

表4 分娩前1 h两组胎心监护图形的比较 (n,%)

图1 分娩前1 h II类时长以及第二产程时限与新生儿预后的ROC曲线

3 讨 论

产时连续胎心监护能够提供胎心和宫缩的动态信息，有助于发现胎心听诊不能发现的问题[4]。但是，产时胎心监护的影响因素较多，目前对产时连续胎心监护和间断听诊的选择还有分歧[4]，国内尚无统一的评价和处理标准。2009年，NICHD和ACOG根据循证医学证据提出三级胎心监护判读系统以指导临床处理[1-2]。目前已达成共识的是，胎心监护基线正常、变异正常、不存在变异减速或者晚期减速的I类胎心监护图形反映胎儿酸碱状态正常，预示良好的新生儿结局；胎心监护变异消失并伴有复发性晚期减速、复发性变异减速、胎心过缓中的一种或者正弦波型的III类胎心监护图形反映胎儿酸碱平衡紊乱，预示胎儿缺氧，需立即采取措施，以改善胎儿预后。非I类、非III类的II类胎心图形在临床上很常见，却与胎儿不良结局无确定关系，因此亦可称其为不确定胎心监护图形。Jackson等[5]对来自美国山间医疗中心的48 444例产时胎心监护图形的分析显示， I类、II类图形出现比例为99.5%、84.1%， III类图形仅为0.1%。本研究181例胎心监护图形中，出现I类胎心监护图形169例(93.37)%，出现II类胎心监护图形159例(87.85%)，无III类图形；新生儿不良结局21例，其余160例预后良好。由此可见，III类图形比较罕见，而不能明确预后、需要持续监护、再次评估的II类图形却常见，因此研究II类图形与新生儿预后的关系成为胎心监护图形的判读重点。

研究[5]发现，进入活跃期以后，尤其是临近分娩前，II类图形比例呈上升趋势。整个产程中，I类图形比例最高，为77.9%，II类图形为22.1%，III类图形为0.004%；但在临近分娩前，II类、III类比例增加至39.1%、0.006%，I类比例则减少至60.9%，这可能与宫缩逐渐增强、胎头下降容易造成胎心减速有关。本研究配对比较活跃期和分娩前1 h的胎心监护图形发现，分娩前1 h较活跃期更多地出现II类图形，分娩前1 h特殊减速图形的病例也明显多于活跃期，与既往研究[5]一致。

Jackson[5]等还发现，产程中II类图形时长增加与新生儿不良预后相关。本研究对不同新生儿结局的两组进行产程分期研究发现，在活跃期，新生儿不良预后组与新生儿良好预后组的各类胎心监护图形并无明显差别；但在分娩前1 h，不良预后组II类图形时长明显长于新生儿良好预后组，且分娩前1h不良预后组更容易出现胎心回复慢及非中度变异减速。因此推断，活跃期胎心监护图形对于新生儿预后的预测作用可能不大，而分娩前1 h II类胎心图形时长的增加可能与不良新生儿结局相关，尤其是出现回复慢、非中度变异减速。Hamillton等[6]对3695例分娩前特殊减速胎心监护图形的研究也发现，分娩前非中度变异减速可能与新生儿代谢性酸中毒相关。

本研究采用ROC曲线分析分娩前1 h II类图形时长以及第二产程时长与新生儿预后的关系，分娩前1 h II类图形时长预测新生儿预后的ROC曲线下面积为0.646(95%CI：0.544～0.748)；第二产程时长预测新生儿预后的ROC曲线下面积为0.540(95%CI：0.418～0.662)。Clark等[7]研究指出，II类图形出现“中度变异或加速时”，显著地反复减速达1 h、缺乏“中度变异或加速时”达30 min才需要处理，否则应“观察”。 因此，需避免临床上在II类图形时长增加时过度处理的现象，但应重视并做好新生儿复苏以及特殊治疗的准备。

胎心监护对于判断新生儿预后具有高敏感性，但是假阳性率较高，故应提高临床医师对胎心监护图形的判读水平，避免不必要的临床干预。如胎心监护图形不满意时，应及时进行宫内复苏，如吸氧、左侧卧位、停止滴注缩宫素、改善全身症状等。应注意胎心监护的积累效应，一过性的异常图形往往结局良好，结局不良者多伴有持续、反复异常图形。判读II类图形需进行再分类分析，出现胎心加速或者胎心基线变异良好预示当前胎儿状况良好，出现严重胎心过缓可能与不良结局相关，胎心基线变异差不一定预示结局不良；然而，II类图形涵盖种类较多，许多不典型图形的意义还需进一步探讨。

[1]Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines[J]. Obstet Gynecol , 2008, 112 (3): 661-666.

[2]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart monitoring: nomenclature, monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. [J]. Obstet Gynecol,2009,114 (1):192-202.

[3]Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, et al. Association of Atypical Decelerations With Acidemia[J]. Obstet Gynecol, 2012, 120 (6): 1387-1393.

[4]Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour[J].Cochrane Database Syst Rev, 2006, 3 (3):CD006066.

[5]Jackson M, Holmgren CM, Esplin MS, et al. Frequency of Fetal Heart Rate Categories and Short-Term Neonatal Outcome[J]. Obstet Gynecol,2011, 118(4): 803-808

[6]Hamilton E, Warrick P, O’Keeffe D. Variable decelerations: do size and shape matter? [J]. J Matern Fetal Neonatal Med 2012, 25 (6):648-653.

[7]Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ,et al. Intrapartum management of category II fetal heart rate tracings: towards?standardization of care[J]. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209(2): 89-97.