创伤性脑内血肿进展的相关影响因素分析

李荣刚 姚慧斌 赵远党

(复旦大学附属金山医院神经外科，上海 201508)

进展性创伤性脑内血肿是指颅脑损伤后的继发性损害，往往需要严密监测病情变化，必要时作手术治疗。近年来，虽然医疗条件不断改善，但创伤性脑内血肿的死亡率和致残率仍居高不下。现在认为，仅根据患者的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)不能准确评估患者病情的严重性，患者首次头颅CT图像可以作为评价患者病情轻重及判断进展的证据。本研究回顾分析复旦大学附属金山医院2000年3月—2014年3月共114例创伤性脑内血肿患者的临床资料，并采用Logistic回归分析对影响创伤性脑内血肿进展的相关因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属金山医院2000年3月—2014年3月收治的创伤性脑内血肿患者114例，其中男性86例，女性28例；年龄14～84岁，中位年龄47岁；致伤原因：交通伤75例，坠落伤15例，打击伤10例，其他14例。合并硬膜下血肿58例，硬膜外血肿38例，颅骨骨折53例，蛛网膜下腔出血65例。排除首次头颅CT提示血肿需要手术患者、胸腹部合并伤患者、肝肾功能不全患者及糖尿病患者。入院后即行头颅CT检查，并于72 h内行再次头部颅CT检查，结合CT上血肿量的变化按血肿是否增大分成进展组和非进展组，每组57例。2例典型疾病见图1～2。

1.2 治疗方案 常规监测患者生命体征的变化；采用脱水、抗感染、止血、营养神经、预防消化道出血及补液等保守治疗。符合以下指征之一的予手术治疗：(1)意识障碍进行性加深；(2)复查CT示血肿量总和>30 mL(按照多田公式计算)；(3)血肿位于一侧，中线移位>1 cm，或血肿位于双侧，中线移位>0.5 cm；(4)环池受压明显。手术方法为开颅清除血肿，根据术前瞳孔及术中情况决定是否去骨瓣减压。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用χ2检验、t检验、Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 合并症情况 进展组合并硬膜下血肿39例，蛛网膜下腔出血49例、硬膜外血肿11例、颅骨骨折21例；非进展组合并硬膜下血肿19例、蛛网膜下腔出血16例、硬膜外血肿27例、颅骨骨折32例。

2.2 单因素分析 进展组与非进展组患者在年龄、首次CT检查时间以及合并硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、原发的脑内血肿量差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 脑内血肿进展的主要影响因素分析 通过Logistic回归分析结果发现，原发的脑内血肿量(OR=1.11，P<0.05)、蛛网膜下腔出血(OR=1.60，P<0.05)、硬膜下血肿(OR=1.94，P<0.05)与脑内血肿的进展有明显相关性。

2.4 手术情况及手术的主要影响因素分析 进展组手术治疗35例，保守治疗22例，死亡15例；非进展组手术治疗16例，保守治疗41例，死亡10例。进展组与非进展组死亡率比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者手术的主要影响因素通过Logistic回归分析结果发现，如出现瞳孔变化、GCS评分降低，往往提示血肿量增大可能，应该立刻复查头颅CT，如CT图像显示中线偏移或者环池消失，则提示需要即刻手术治疗。

表1 进展组与非进展组创伤性脑内血肿患者的一般资料对比分析

A：受伤后1 h；B：受伤后4 h

图1.A可见头部CT显示左侧额颞部少量硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血和左侧基底节区点状出血灶；图1.B4h后复查头部CT可见上述部位出血量明显增加。

A：受伤后1.5 h；B：受伤后4 h

图2.A可见头部CT显示右侧颞部少量脑内血肿，蛛网膜下腔出血和环池显示不清；图2.B为密切观察4h后患者意识情况下降，复查头部CT可见上述部位出血量明显增加。

3 讨 论

颅脑损伤后由于血管渗血、局部压力变化等机制导致脑内血肿增加，称之为进展性脑内血肿。近年来随着伤后首次作CT检查时间的提前，进展性脑内血肿的检出率逐渐上升。有文献[1]报告已接近50%，本研究进展性脑内血肿检出率为50%。进展性脑内血肿往往因为病情变化快而导致救治不及，如何预测创伤性脑内血肿的进展是临床上的一个重要问题。本研究通过统计分析发现进展性脑内血肿不是一个单独变化过程，而是与其他因素也相关。

本研究发现，进展组患者年龄偏高，可能原因是老年患者由于动脉硬化、血管脆性大、脑萎缩等使颅骨与脑间隙增大，外伤后容易引起脑挫伤，也易出现创伤后进展性脑内血肿。

脑内血肿的进展与首次CT检查的时间间隔也有相关性。外伤后脑内血肿增大多发生在72 h之内，随着受伤后至首次CT检查时间的延长，血肿增大的检出率降低，推测可能是因为伤后短期内活动性出血处在早期阶段，经过一段时间复查CT则可见血肿增大。目前多主张伤后6～8 h内再次复查CT，如果临床症状加重或出血加重，尚需继续追踪，以确保在不可逆神经损伤前进行外科干预。

Chieregato等[2]研究发现，蛛网膜下腔出血与脑内血肿进展具有明显相关性，这可能是由于血细胞代谢产物和脑挫裂伤所致的脑组织变性坏死及其降解产物均可引发脑血管痉挛，使受损及其周围的脑组织缺血缺氧进一步加重。

研究[3]发现，血肿量>20 mL时及血肿形状不规则时血肿有增大趋势。本研究发现原发的血肿量和血肿进展具有相关性。血肿的大小及形状影响血肿的进展，在血肿量>20 mL时，血肿增大的概率增加。

我们的分析发现，血肿增大患者，往往头痛呕吐加剧，意识障碍加深，此应作为手术适应证的首要因素考虑，一旦意识障碍加重应立即复查头颅CT，如具备手术指征，应立即手术。中线结构移位及环池消失也是考虑手术的适应证，单发脑内血肿一般是将中线偏移1 cm作为指征，而呈两侧分布的多发血肿，由于压力互相拮抗，颅内压明显增高时移位并不显著，因此多数学者将血肿位于双侧，中线偏移0.5 cm作为手术指征。

本研究进展组的死亡率为26.3%，明显高于非进展组(17.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明出血量增加或新血肿的出现，会加重病情，增加救治难度。

综上所述，CT随访是早期发现进展性脑内血肿的重要诊断方法。伤后早期要积极地进行CT检查，伤后12 h内随时复查。对伤势较重，伤后距首次CT检查时间越早者越要警惕，在2～6 h内复查CT。这对及时发现血肿变化极为重要，有助于及早处理，提高患者治愈率和生活质量，减少病死率和致残率。密切观察病情变化，特别是对意识加深或出现新的神经系统缺失性表现者，应立即复查CT。对意识障碍加重，偏瘫体征，环池变形或消失，占位病灶引起中线移位>0.5 cm者，要积极手术治疗，以提高患者的生存率及改善预后。

[1]Servadei F,Antonelli V,Giuliani G,et al.Evolving lesions in traumatic subarachnoid hemorrhage:prospective study of 110 patients with emphasis on the role of ICP monitoring [J].Acta Neurochir Suppl,2002,81:81-82.

[2]Chieregato A,Fainardi E,Morselli-Labate AM,et al.Factors associated with neurological outcome and lesion progression in traumatic subarachnoid hemorrhage patients[J].Neurosurgery,2005,56(4):671-680.

[3]Erol FS,Kaplan M,Topsakal C,et al.Coexistence of rapidly resolving acute subdural hematoma and delayed traumatic intracerebral hemorrhage[J].Pediatr Neurosurg,2004,40(5):238-240.