吻合器痔上黏膜环切术联合外痔切除术治疗重度混合痔的疗效分析

刘洪喜 任远

(江苏省溧阳市人民医院燕山分院普外科，江苏溧阳 213300)

吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)和外剥内扎术(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH)是目前治疗混合痔的常用方法。然而，这2种手术方法各有不足。重度混合痔由于痔核大、位置深，严重时可脱出肛门或合并感染，因而手术难度较大，术后并发症较多[1]。本研究对照分析PPH联合外痔切除术与MMH治疗重度混合痔的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据痔的临床诊治指南(2006版)的诊断标准[2]，选择2007年8月—2013年12月江苏省溧阳市人民医院燕山分院收治的84例重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔患者，随机分为研究组(PPH加外痔切除术组)和对照组(MMH组)，每组42例。研究组中男性17例，女性25例；年龄29～73岁，中位年龄46.3岁；Ⅲ度内痔28例，Ⅳ度内痔14例。对照组男性19例，女性23例；年龄26～75岁，中位年龄45.9岁；Ⅲ度内痔25例，Ⅳ度内痔17例。研究组与对照组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 2组患者均在手术前对肠道进行常规清洁，均在蛛网膜下腔阻滞麻醉下采用折刀位进行手术。

1.2.1 治疗组 扩肛至纳3指，观察直肠黏膜状况和内痔大小、直径、分布等。用2把组织钳夹持3、9点位肛缘皮肤并向两侧牵引，置入肛管扩张器取出内栓后，松开组织钳，调整透明环位置以使其边缘卡住齿线，使脱垂的黏膜能够在扩张器内充分显露，在12、6点处用丝线固定扩张器，以观察痔的脱垂程度。于3点位齿状线上3～4 cm处做单荷包缝合，并出针于远处。如确定需做双荷包缝合，则在9点位齿线上2～3 cm再缝合1个荷包，缝合深度不宜超过直肠黏膜下层，并使荷包缝合线保持在同一水平；完全旋开吻合器，将蘑菇头伸至第1个荷包上方，依次收紧第1个和第2个荷包线并打结。用血管钳夹持经勾线器于两侧孔引出的荷包线，顺时针方向旋转，直至红色指标达安全刻度。对于女性患者，需在吻合前检查阴道后壁是否光滑，并确认阴道后壁未嵌入到吻合器中；打开保险，击发，使吻合器闭合状态保持30 s，将吻合器逆时针方向旋转并退出，并检查仓内组织切割是否完整。同时将缝扎器旋转1圈，以检查有无黏膜撕裂或者出血，视情况以2-0线分别于3、6、9和12点处跨吻合口作“8”字缝扎加固。确认无出血后，于肛内各置1枚止痛栓与甲硝唑栓，然后用凡士林纱条包裹自制的橡胶引流管与止血海绵敷压吻合口创面。完成PPH操作后，根据外痔的部位、形态，在明显隆起增生处肛缘外约1 cm处作一梭形切口，切除松弛皮肤及皮下变性增生结缔组织至齿线下0.5 cm，然后用Allis钳提起切缘两侧，仔细剥离清除皮下曲张静脉丛、淤滞血栓和变性肌纤维，缝合缩小创面。

1.2.2 对照组 以组织钳钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，在外痔两侧作与肛门呈放射状的“V”字形切口，剥离皮下静脉丛与括约肌至齿线处，以血管钳夹持内痔基底部，用7号线在血管钳下做“8”字贯穿缝扎，剥离切除3～4个痔核，保留痔核间足够的皮桥。于肛内各置1枚止痛栓与甲硝唑栓，用油纱条填塞肛管以压迫止血。

1.3 术后处理 2组患者术后6 h可进流食，止血药应用2～3 h，术后当晚以温盐水坐浴，应用抗生素3～5 d，疼痛时行对症处理。

1.4 观察指标 对比分析2组患者的手术时间、住院时间、创面愈合时间和术后72 h内出血、肛门疼痛(需口服或肌注止痛药)、肛缘水肿、肛门溢液情况，以及术后6个月肛门狭窄发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组重度混合痔患者手术相关情况比较 研究组的手术时间、住院时间、创面愈合时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组重度混合痔患者术后并发症比较 研究组肛门疼痛、肛缘水肿、肛门溢液发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者手术相关情况比较

表2 2组患者术后并发症比较 (n，%)

3 讨 论

MMH是治疗痔的常用手术方法，主要是将痔核切除，使痔核缩小或消失，但存在手术创面大、术后肛门疼痛明显、伤口愈合慢、患者住院时间长等缺点，且容易因肛管皮肤黏膜切除过多而导致不同程度的肛门狭窄，以及因破坏肛垫及齿状线而影响肛门精细控便功能[3]。PPH通过切除松弛的直肠黏膜、整体向上悬吊脱垂的肛垫及肛管部位的组织，恢复肛管区正常的解剖层次及结构，保留了肛垫的完整性，同时阻断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管，使术后肛垫的供血减少、痔块逐渐萎缩[4]。PPH的“悬吊”和“断流”作用[5]一方面可缓解症状，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。对于Ⅲ度、Ⅳ度环形内痔和直肠黏膜脱垂的患者，PPH手术后的效果较为理想[6]。但是，对于混合痔伴有严重外痔或肛管外翻、肛乳头肥大、肛缘皮赘的患者，单纯PPH的疗效并不满意，术后外痔痔块或肛缘皮赘的存在影响肛管修复的效果，并且术后仍存在肛门坠胀感、潮湿瘙痒、疼痛等一系列症状，部分患者术后2～3个月复发。

本研究采用PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔，最大可能地保留了肛垫组织，使其复位并固定于原先的位置，最大程度地减少了对肛管解剖及组织结构的损伤，避免单-PPH或单-MMH治疗重度混合痔的不足。本研究表明，与传统的MMH相比，PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔可明显缩短患者的手术时间、住院时间和创面愈合时间。PPH联合外痔切除术，切口相对少且小，避免了MMH造成的术后剧烈疼痛、肛缘水肿、肛门溢液等并发症。将PPH与外痔切除术联合应用，避免了内痔及肛垫下移，保护了肛门的正常结构和功能，切除了松弛皮肤及皮下变性增生结缔组织，剥除了皮下曲张静脉丛、淤滞血栓，消除了术后皮赘残留，减少了术后水肿潮湿、创口疼痛、坠胀瘙痒等不适，肛缘平整美观。由于PPH联合外痔切除术并不损伤肛垫及齿线，所以其在保护肛门排便功能方面的优势也很明显[7]。

综上所述，PPH联合外痔切除术主要用于治疗以Ⅲ度、Ⅳ度环形内痔为主的混合痔或同时伴有肛乳头肥大、纤维性外痔等比较复杂的直肠黏膜脱垂性内痔，其通过PPH治疗脱垂保留了肛垫，通过外痔切除术解决了伴随的其他病理改变，有效恢复了肛管皮肤黏膜和肛门括约肌结构，手术效果较为理想，并发症少，患者满意度高，值得推广。

[1]Ammaturo C,Tufano A,Spiniello E,et al.Stapled haemorrhoidopexy vs. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for grade Ⅲ haemorrhoids:a randomized clinical trial[J].G Chir,2012,33(10):346-351.

[2]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

[3]孙化中,连涛,张睿.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔的临床观察[J].中国药物与临床,2012,12(5):645-646.

[4]Singer MA,Cintron JR,Fleshman JW,et al.Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States[J].Dis Colon Rectum,2002,45(3):360-367.

[5]Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids(stapled hemorrhoidopexy)[J].Dis Colon Rectum,2007,50(6):878-892.

[6]陈建林,黄建团,黄柳军,等.PPH手术治疗重度环状混合痔临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(10):1205-1207.

[7]何立辉,周敬学,罗先文.吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效[J].武汉大学学报(医学版),2012,33(3):426-429.