回盲部癌误诊为“急性阑尾炎”——一个毋容忽视的问题

高兆亚 赵军 顾晋

回盲部癌临床上相对少见，且症状不典型，许多情况下，肿瘤发生急性穿孔，此时临床表现与急性阑尾炎非常相似，极易误诊为急性阑尾炎穿孔而接受急诊手术。此时，外科医生对回盲部癌没有充分的准备，而且在一些医院，急性阑尾炎常常是低年资外科医生主刀手术，由于对回盲部肿瘤的认识和经验不足，术中意外发现回盲部腺癌后缺乏处理经验，导致手术处理出现偏差，影响患者的后续治疗和治疗效果。此种情况临床上并不少见，本文以一例回盲部肿瘤误诊为阑尾炎行局部切除术后复发患者为例，对相关的外科问题进行讨论。

一、病历简介

患者男性，38岁，主诉“回盲部腺癌术后1年半，右下腹痛2月”，于2014年5月29日入院。患者1年半前因“急性阑尾炎”在当地医院行腹腔镜“阑尾切除术”，术中可见回盲部肿物，质硬，表面穿孔，穿孔距阑尾2cm，切除部分回肠、回盲部及部分升结肠。术后病理回报：回盲部溃疡型中分化腺癌并穿孔改变，未累及手术切缘及阑尾，肠周6个淋巴结未见癌转移(0/6)。术后第14天出现高热、引出浑浊沉渣样引流物，考虑肠瘘，予以滴水双套管持续冲洗引流+静脉营养+肠内营养治疗后好转。其后定期复查，未见复发迹象。2月前开始无明显诱因出现右下腹隐痛，行PET-CT提示：回盲部术后吻合口周围壁明显增厚，代谢异常增高；胆囊结石并慢性胆囊炎(图1)。纤维结肠镜提示：升结肠回肠吻合口可见溃疡型肿物，活检病理示：“粘膜内腺癌，组织表浅，不除外深部浸润癌”。腹部CT提示:吻合口壁不规则增厚，肠周脂肪间隙密度较前增高，浆膜面模糊，与侧腹膜及前腹壁肌肉脂肪间隙消失；肠周多发小淋巴结增大，考虑复发伴淋巴结转移。患者就诊我院门诊，入院体格检查：右下腹可触及质硬包块，固定，直径约5 cm，压痛，余未见异常。血清CEA：3.47 ng/ml。考虑诊断回盲部癌术后复发。遂在我院行“右半结肠切除术+胆囊切除术”；术中见肿瘤位于原吻合口处，长径4 cm，与周围组织界限尚清楚，完整切除(图2)。术后病理提示：(1)结肠：右半结肠隆起型低分化腺癌，浸润至浆膜下纤维脂肪组织；可见脉管癌栓及神经浸润；肠周淋巴结可见癌转移(1/15)；肠周可见癌结节一枚，肿瘤病理分期:pT3N1a。(2)胆囊：慢性胆囊炎。术后第7天拔除腹腔引流管后出院。

二、讨论

1.正确认识回盲部癌的临床特征：回盲部癌是指发生在回盲部的腺癌，其临床上并不少见。文献报道，在整个结直肠癌中，发生在回盲部的癌约占16%～3.7%[1]，由于肿瘤生长相对缓慢，临床上一般不容易和阑尾炎相鉴别。文献报道具有急性阑尾炎症状的回盲部癌大约占所有肿瘤的3.4%～15%[2]。回盲部癌发生穿孔以及肿瘤侵及阑尾导致阑尾腔堵塞而继发阑尾炎，常常引发急腹症，容易误诊为急性阑尾炎。肿瘤阻塞阑尾腔主要有以下三种方式：肿瘤临近阑尾，直接挤压；肿瘤炎症性改变扩散波及阑尾；肿瘤阻塞肠腔引起压力升高，致使阑尾血流不畅[3]。而真正结肠癌的穿孔则较少见，发生率约2.6%～10%，快速生长的肿瘤细胞因缺氧以致细胞坏死而出现穿孔[4]。此外，回盲部交感神经的感觉纤维与脐周和上腹部皮肤感觉传入纤维可经由共同的胸髓节段上传到中枢，所以回盲部肿瘤的进展会逐渐表现出阑尾炎转移性右下腹痛的经典症状，肿瘤症状不典型时，往往因为阑尾炎就诊而术中发现。

2.重视“急性阑尾炎”患者的临床体征：外科医生在处理急性阑尾炎时，一般会做触诊，常见的急性阑尾炎的典型体征是转移性右下腹痛，伴有“急腹症”的腹膜炎表现，此时对于患者的基础病史，起病情况进行仔细分析十分重要。如果发现有下腹包块，应该认真分析患者的此次发病的病史，认真选择必要的辅助检查。本例患者，由于临床症状和体征与急性阑尾炎近似，初次手术没有进行相应的针对有下腹包块的检查，导致误诊发生。

多种病变会形成回盲部肿块，包括：阑尾炎、盲肠憩室炎、回盲部肿瘤、回盲部结核、克罗恩病、非特异性肉芽肿、阑尾子宫内膜异位症等，其中阑尾炎及回盲部肿瘤较常见。回盲部肿块常难以区别，应该及时选择腹部超声、CT等进行更加细致的临床检查，以鉴别腹部包块与急性阑尾炎导致的脓肿。

图1 患者PET-CT检查图像，提示右下腹局部高代谢灶 图2 患者切除标本图像，可见吻合口处肿瘤复发(箭头所示为吻合口肿物)

3.术中“意外”发现回盲部肿瘤的处理：术中意外发现回盲部肿块时，首先应认真鉴别是阑尾脓肿形成的包裹还是回盲部恶性肿瘤。如为脓肿形成的包裹应该认真追问病史，术中谨慎对肿物进行观察，细致的分离，尽可能的恢复正常解剖关系，以明确肿块位于肠内还是肠外。阑尾周围脓肿往往有脓苔，周围炎性粘连较易剥离。而回盲部肿瘤则质地坚硬。有时行术中快速病理诊断可明确性质，对于病理回报为恶性肿瘤的患者行右半结肠癌根治术。本例患者由于临床经验不足导致仅行“回盲部”切除，且没有进行后续辅助治疗，引起肿瘤复发，造成不可避免的二次手术。

4.普外科医师应重视肿瘤外科手术的基本操作：对于回盲部癌，通常选择的手术方式是右半结肠切除术[5]，由于对肿瘤外科基本原则的认识不足，导致本例患者术中仅行回盲部切除。有些情况下，术中病理由于取材的原因没有报恶性肿瘤，外科医生通常选择回盲部切除。对于术后病理诊断为回盲部癌而未行根治性手术的患者，其后续治疗目前尚无一致的意见。部分学者认为不宜行二次根治术，术后改变使得辨别正常的解剖结构较困难，无法达到根治的标准。经影像学检查排除明显局部残留、复发及转移后，可依据首次术后病理的分期决定下一步治疗。

5.回盲部癌的术后辅助治疗原则：本例患者首次术后病理分期为pT4N0M0，且伴有肿瘤穿孔，为预防复发应行术后辅助化疗。按照NCCN临床指南和《中国结直肠癌诊疗规范2010版》，此类患者应该先进行术后病理分期，并根据分期选择术后的辅助治疗。本例患者术后分期为pⅡb期，术中穿孔，且淋巴结少于12个等两个高危因素，应该选择术后辅助治疗。目前，也有学者认为对于明确诊断为恶性肿瘤的患者应尽可能行扩大根治术，手术完整切除是治疗的基础。鉴于切除不彻底术后复发风险高，在无复发转移时行根治术也是可行的。本例患者术后1年半出现吻合口复发，考虑为首次手术切缘残留或切除范围不够有关。因此，对于此类患者应行二次根治性手术，尽可能切除首次手术残留的潜在复发及微转移灶。

回顾本例患者的病程可发现，术前诊断不明确、术中决策不合理、术后治疗不规范，导致患者术后复发。对于以“急性阑尾炎”就诊患者，术前检查应全面细致，尤其40岁以上的患者应注意恶性肿瘤的情况[6]。术前CT检查可减少回盲部癌的漏诊[7]。若术中发现可疑的恶性病变，果断施行扩大根治术，既减少患者可能再次手术的痛苦，又不致于延误恶性肿瘤的诊治。而对于行回盲部切术的回盲部腺癌患者，二次扩大手术是必要的，可减低因切除范围不足引起的局部复发及转移。

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