超低位直肠保肛手术的疗效分析

刘雄友 高德山 王晓英 张玲 高新华

对于低位直肠肿瘤，既往的大多数的观点认为行Miles手术是必须的、安全的，通过近10余年来的基础和临床研究表明，直肠肿瘤的浸润、转移是有规律的，尤其是对于低位直肠肿瘤远端肠管切除2 cm安全距离的认识、全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)理论的提出以及吻合器技术的广泛应用，对于直肠肿瘤的治疗跨入到了一个全新的时期。直肠低位前切除术已成为治疗低位直肠肿瘤的主流术式。如何对低位直肠肿瘤行保肛治疗，已有较多研究[1-4]，而对于部分距肛缘(4～5)cm直肠肿瘤的患者在行低位前切除术中，由于患者过于肥胖或盆腔明显狭窄，不能有效的在狭窄的骨盆中顺利完成远端直肠的关闭、切割，从而无法进行直肠、乙状结肠的端端吻合。对此，我们采用直肠肿瘤拖出肛门外切除、乙状结肠-直肠吻合术进行治疗，获得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组25例患者，男16例，女9例；年龄为36～78岁。所有患者术前均行直肠指诊、结肠镜检查以及病理活检，以明确肿瘤性质，并行盆腔磁共振检查，明确肿瘤的T分期和N分期。病变距肛缘约3～5 cm，病变占据肠腔1/4～1/2周。其中病理类型：管状腺瘤6例，管状腺癌11例，绒毛状腺癌7例,粘液腺癌1例。其中分化程度：高分化5例，中分化10例，低分化4例。

二、手术方法

取膀胱截石位，应用经下腹部正中切口，经左侧绕脐，至脐上约4 cm，进入腹腔后充分探查，决定行根治性手术后，充分游离乙状结肠、直肠至盆底，在肠系膜下动脉根部切断血管并清扫血管周围的脂肪组织和淋巴结，在完成全直肠系膜游离后，继续向下切断骶骨直肠韧带，达尾骨尖。在近端距肿瘤约20 cm处应用荷包钳切断乙状结肠，应用络合碘消毒肠管断端，近端乙状结肠内置吻合器抵钉座以备行乙状结肠-直肠吻合用，远端乙状结肠断端用7号丝线行连续缝合关闭，预留10 cm以备牵拉用。充分扩肛后，用络合碘经肛门消毒直肠、乙状结肠，从肛门插入大弯血管钳，从远端肠管闭合处引出，夹紧7号丝线，逐步向外拖出，第一助手协助从盆腔内将乙状结肠、直肠及肿瘤从肠腔内翻出肛门外(图1)，保留齿状线1 cm以上直肠黏膜，远端距肿瘤约1.5～2 cm处用直线切割缝合器切断、闭合直肠(6例管状腺瘤远切缘为1.5 cm，直肠癌均为2 cm)(图2)，直肠肿瘤远切缘送术中快速冰冻病理检查，证实直肠肿瘤远切缘无肿瘤残留后回纳、复位直肠残端，从肛门缓缓插入29号管状吻合器行乙状结肠断端与直肠残端吻合。术毕将5-氟尿嘧啶4支加入500 ml灭菌注射用水中，行盆腔冲洗，放置盆骶引流管及盆骶腹膜化后缝合手术切口。术后常规经肛门放置肛管，术后第4～5天予以拔除，常规予禁饮食、补液、维持水电解质平衡、预防性应用抗菌素及营养支持治疗。

结 果

本组25例患者均成功保留肛门，没有手术死亡病例。切缘都得到病理证实没有肿瘤残留，术后1例出现吻合口漏，手术后第8天盆底引流管出现稀粪便样物，量约20 ml，考虑为吻合口漏，经冲洗引流、禁食、抗感染及营养支持保守治疗后愈合；2例出现切口感染，换药处理后感染切口愈合。25例患者术后都可以自主排便，没有出现大便失禁情况，2例患者出现排便不尽感，1例患者出现轻度肛门坠胀感，均给予痔疮栓及坐浴1周后症状消失。全组随访18个月至4年，随访率100%，有1例盆腔内复发，为低分化腺癌。

讨 论

一、超低位直肠癌行保肛手术的理论依据

在临床工作中，通常将肿瘤下缘距肛缘大于5 cm、而小于8 cm的直肠癌称低位直肠癌，而超低位直肠癌的说法是相对于低位直肠癌来说的，临床上习惯于一般将肿瘤下缘距肛缘小于或等于5 cm的直肠癌称为“超低位直肠癌”。低位或超低位直肠癌既往都需行经腹会阴联合切除术及结肠造瘘术，大大加重患者的心理负担[5]。超低位直肠癌能否行保留肛门手术，关键是该手术能否达到下列两个要求：(1)在肿瘤切除的根治性方面(主要指肿瘤的局部复发率)能否达到与经腹会阴联合切除术一样的的治疗效果；(2)在术后生活质量方面，保留肛门后，较经腹会阴联合切除术有明显的优越性。

图1 直肠肿瘤患者术中操作图像，可见术者将乙状结肠、直肠及肿瘤从肠腔内翻出肛门外 图2 HTSS直肠肿瘤患者术中操作图像，可见距肿瘤近端约2 cm处用直线切割缝合器切断、闭合直肠

大量的临床病理学研究表明，直肠下段癌的淋巴转移主要向上，少数有侧方扩散，而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。此外，直肠癌的生长主要是围绕肠壁浸润，向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，多在1 cm以内，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2 cm[6]，这类直肠癌主要为局部晚期或分化很差的肿瘤，这些患者即使行了Miles，预后仍很差。因此，对于低位直肠癌根治术，有学者认为切缘在直肠癌远端2 cm就足够[7]。肿瘤局部浸润深度及病理分化程度是决定肿瘤淋巴转移并影响其预后的主要因素，肿瘤下切缘长短与局部复发无关[8]。降低肿瘤局部复发的关键不在于肿瘤远侧切端的长度，而在于直肠系膜切除的范围，即肿瘤淋巴结清扫的范围[9]。

大量的临床实践及盆底试验研究表明：只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌，就可以保留肛门正常排便功能。吻合器技术的发展及应用为直肠癌超低位保肛手术提供了技术保障。本组25例患者行直肠肿瘤拖出肛门外切除吻合，术后病理证实肿瘤远切缘没有肿瘤细胞残留、无一例出现肛门失禁，仅一例出现盆腔内复发且该患者为低分化腺癌，这一结果达到或接近低位直肠癌的保肛手术的效果，说明该手术方式是安全，患者可获得良好的生存质量。

二、超低位直肠肿瘤行保肛手术的注意事项及优点

对超低位直肠肿瘤进行保肛手术，术前必须充分了解肿瘤的浸润深度、肿瘤有无淋巴结转移。术前行盆腔磁共振检查或经直肠超声检查有助于了解肿瘤的浸润程度及有无淋巴结转移[10]。另外，超低位直肠肿瘤由于病变位于腹膜返折以下，肠管外侧缺乏浆膜层覆盖，保肛手术应当选择肿瘤没有浸润到肠管外壁者(T4以下者)。肿瘤分化程度低、恶性程度高者，或肿瘤巨大是不宜行保肛手术的。超低位直肠癌行保肛手术时，术中需行全直肠系膜切除，并经腹盆腔尽可能低的游离远端直肠，以达到切除肿瘤远侧足够距离肠管的要求，同时还要求尽可能保护肛管直肠环结构的完整性，采用低位前切除甚至超低位前切除术往往难以实现。直肠肿瘤拖出、肛门外切除吻合由于其切除肿瘤更彻底、同时可以较完整地保留肛管直肠环结构和功能，因此，无论是肿瘤的根治，还是肠管功能的保留，都具良好效果，可以在临床进行开展。为了避免盲目保肛带来的不良后果，对于肿瘤分化程度低、恶性程度高者，肿瘤的远切端应尽量远离肿瘤，对于分化程度高、恶性程度低或为病变早期以及强烈要求保肛患者，肿瘤远端切除可在1.5 cm～2 cm左右，并且需行术中快速冰冻病理检查，以了解切缘是否有癌细胞残留，尽量达到根治的目的。

直肠肿瘤拖出、肛门外切除吻合术治疗超低位直肠肿瘤具有明显的优点：(1)直肠拖出后，肛门外直视下切除肿瘤，可保证肿瘤切除范围，还可确切的保留齿状线，避免损伤肛管，保证患者肛门排便功能能够得到保留；(2)解决了部分肥胖、骨盆狭窄的患者，无法在狭窄的骨盆中完成肿瘤切除、直肠乙状结肠吻合操作的困难；(3)应用直线切割缝合器，使直肠切断、远残端闭合同时完成，缩短了手术时间，减少了吻合口漏发生率，降低了医疗费用，减轻了患者的经济负担。

本手术方式能够在保证肿瘤得到彻底切除的前提下，术后肛门排便功能亦能够得到很好的保留，对患者生活质量影响小，可作为超低位直肠肿瘤保肛手术的理想选择。

[1] 李会晨，付文政，张锡朋.经肛门全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌.中华结直肠疾病电子杂志，2014，03(02)：61-32.

[2] 王涛，陈硕，洪洙，等.经内外括约肌见切除术在超低位直肠癌治疗中的应用进展.中华结直肠疾病电子杂志，2014，03(02)：40-43.

[3] 任辉，刘晶晶，张国锋，等.低位及超低位直肠癌腹腔镜下经肛拖出式全直肠系膜切除手术.中华结直肠疾病电子杂志，2013，02(05)：251-252.

[4] 李政昌.低位直肠癌的治疗.中华结直肠疾病电子杂志，2013，02(05)：214-216.

[5] 马德欣.150例直肠癌患者术后结肠造口护理体会.中华结直肠疾病电子杂志，2012年1卷02期：31-33.

[6] 吴在德、吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003：517.

[7] 顾晋，李明.我国直肠癌诊断和治疗的现状.中华消化外科杂志，2009，8(5)：321-323.

[8] 董高宏，韩方海，张肇达.低位直肠癌保肛手术临床分析.中国普通外科杂志，2002,11(11)：643-646.

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[10] 杜文峰，范彦婷，杨道贵.MRI检查在直肠癌诊断与术前分期的应用研究.中华结直肠疾病电子杂志，2013,02(06)：296-300.