腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术(附视频)

王猛 刘正 陈瑛罡 王锡山

经自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的出现是微创外科的一次技术革命[1]，带领外科技术进入无创时代，作为一种新兴的技术，其对技术平台要求较高，现阶段难以普及和推广。笔者通过实践首先提出了“类NOTES(like-NOTES)”的概念。类NOTES是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(阴道或者直肠)取标本的腹壁无切口手术。其优点是可充分利用自然腔道，减少手术切口，更符合功能外科理念[2]。哈尔滨滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科于2014年9月15日成功实施了一例腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术(类NOTES手术)，报告如下。

一、临床资料

患者女性，54岁，因“便血半年余”于2014年9月9日入院。查体：腹部未见异常。直肠指诊：未触及肿物下缘。纤维肠镜检查：距肛门15cm可见肿物突出肠腔，表面不平，质脆易出血。病理：腺癌。腹部及肺部CT无异常。CEA 3.54 ng/ml，CA199 3.81 U/ml。

二、手术方法及操作要点

功能截石位，全身麻醉后，常规消毒，铺无菌巾。脐上置入10 mm Trocar，安置30°斜面腹腔镜高清镜头，建立气腹后在镜头引导下，右下腹置入12mm Trocar作为主操作孔，左下腹及左右脐旁腹直肌外缘分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。由远及近顺序探查肝脏、脾脏、胃、大网膜、盆腔、小肠，未见肿瘤种植及转移，无多原发灶。最后探查直肠原发灶并确定肿瘤位置，肿瘤位于腹膜反折以上8 cm，直肠上段，大小约4 cm×3 cm×3 cm，侵及浆膜。决定行腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术。

首先从骶骨岬水平以超声刀打开乙状结肠右侧腹膜，进入Toldt间隙仔细分离，注意保护输尿管及肠系膜下神经丛。从右侧继续分离至左结肠旁沟，向上至肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，裸化血管并在根部用Hem-o-lok夹夹闭，双重结扎后切断。闭合切断肠系膜下动静脉后继续分离左侧Toldt间隙内达预切线，外侧至左结肠旁沟，游离乙状结肠与侧腹壁的生理性粘连，将乙状结肠向右侧翻转，切开系膜使乙状结肠外侧与中线侧平面汇合，注意保护左侧生殖血管，镜下见蠕动有滋养血管的左侧输尿管注意保护。继续沿右直肠旁沟游离直肠系膜，助手应用举宫器将子宫底提起，沿骶前方向向下游离，遵循TME原则在镜下于盆筋膜脏层和壁层之间锐性分离。在肿瘤下方约5 cm处的位置处理直肠系膜，沿着直肠壁由右侧向后逐步游离，裸化至肠壁。以ECHELON FLEX 60直线切割闭合器闭合肿瘤远端距离肿瘤下缘约5 cm直肠预切线处。裁剪乙状结肠系膜，根据预切断位置裸化系膜至肠壁。助手冲洗阴道后，术者在阴道内诊指示下以超声刀打开阴道后穹窿长约3 cm，经阴道置入管型吻合器抵钉座于腹腔。以超声刀打开乙状结肠预切线下2 cm肠壁，将吻合器抵钉座置于近端肠管，以ECHELON FLEX 60直线切割闭合器闭合切断乙状结肠。经阴道后穹窿置入卵圆钳及保护膜(图1)，将标本经阴道拖出。

阴道置入碘伏纱布防止漏气，重新建立气腹。于乙状结肠残端切开一直径约0.5 cm小孔，取出抵钉座连接杆。经肛门置入29 mm管状吻合器机身，穿出穿刺器。与抵钉座链接，完成直肠乙状结肠端端吻合。吻合口“危险三角”可吸收缝线8字缝合加固。注水、注气试验确认吻合口通畅，无渗漏无出血。

1500 ml蒸馏水冲洗腹腔，经阴道后穹窿置入引流管一枚，留置位于直肠后壁，排尽积气，可吸收线间断缝合阴道后穹窿(图2)。Trocar专用缝合线关闭Trocar孔，组织胶水粘合Trocar孔皮肤。

三、患者手术后情况

患者成功实施腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠根治术，术程顺利，无中转开腹。手术时间为170 min，术中出血量约10 ml，患者状态平稳，术后1天下床活动，12.5 h肛门排气，疼痛感轻微。

图1 直肠癌患者手术中操作图像，可见经阴道置入卵圆钳和切口保护膜 图2 直肠癌患者手术中操作图像，可见确切缝合阴道后穹窿 图3 直肠癌患者所切除标本图像

四、讨论

经自然腔道内镜手术(NOTES)是经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入体腔内，使用软质内镜进行探查，活检、脏器切除等操作的一项全新外科技术。NOTES的出现改变了医生的理念，模糊了内外科医生的界限[3]。尽管有很好的应用前景，但作为一个新兴的技术，其推广和普及仍需要较长时间的实践和探索，目前受限于器械和技术，应用有一定局限性[4-6]。笔者首先提出了“类NOTES(like-NOTES)”的概念。目前大多数报道的“NOTES”手术应归为“类NOTES”术。在现阶段类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES无瘢痕的效果，但作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁。

笔者已经完成一系列直肠癌类NOTES手术，根据肿瘤位置及标本取出的方式不同，分为五种，“腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术”、“腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术”、“腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术”、“腹部无切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术”和“腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术”，本例手术为第五种。我们的统计结果显示，该类手术有良好的近期疗效，腹部除Trocar孔之外无取标本切口，出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异[7-9]。笔者2010年经阴道完成的2例NOTES手术患者，经四年随访，并没有对生活质量造成影响，此类经阴道取标本的直肠癌类NOTES手术，是否对患者的生活质量造成影响，仍需长期随访。

任何手术都有适应证和禁忌证，外科医生应该努力在微创化手术中灵活实施个体化方案。笔者曾完成2例经阴道NOTES手术，但NOTES仅适合直肠早期或良性肿瘤。本例手术与直肠癌类NOTES手术中的“腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术”相比，经阴道取标本，其适应症更宽[10]，因为阴道作为女性患者特有的自然腔道，具有良好延展性的。本例患者为女性，肿瘤位置位于直肠上段，直径相对较大，对美容要求较高。经阴道取标本更符合微创理念和患者的要求。本例手术的完成，证实了腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术的可行性。笔者认为本例手术方式的适应证为，除满足腹腔镜手术要求外，高位直肠癌，标本不能经直肠肛门取出的女性患者。术前还需要根据患者情况全面评估手术操作的难易程度，注意做好肠道准备和阴道冲洗。实施手术时，应注意无瘤原则和无菌原则，切开阴道后穹窿之前应清洁冲洗和局部消毒，并且用切口保护膜保护切口再实施标本的拖出，避免出现腹腔感染和肿瘤细胞的局部播散。总之，在类NOTES技术的探索实践过程中，应充分评估风险和受益，谨慎选择适应证。这样才能抓住类NOTES技术的灵魂，也就是NOTES技术推崇的微创功能外科理念[11]。

[1] Tomikawa M，Xu H，Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Surg Today，2010，40(10)：909-916.

[2] 王锡山.关于结直肠功能外科与类NOTES技术的思考.中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(4)：

[3] Emhoff IA，Lee GC，Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Dig Endosc，2014，26(1)：29-42.

[4] 王锡山.经自然腔道内镜外科手术.中华胃肠外科杂志，2011，14(5)：317-318.

[5] Musquera M，Peri L，Izquierdo L，et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery?Archivos Espanoles de Urologia，2013，66(1)：161-167.

[6] 王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3)：106-108.

[7] 姜争，陈瑛罡，王锡山.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术1例报告.中国实用外科杂志，2014，34(3)：94-95.

[8] 刘正，王贵玉，王锡山.腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术.中华胃肠外科杂志，2013，16(12)：85-86.

[9] 刘正，王贵玉，王锡山.腹部无切口经肛门外切除标本的腹腔镜直肠癌根治术.中华消化外科杂志，2014，13(2)：102-103.

[10] 王锡山.经阴道入路直肠肿瘤切除二例.中华外科杂志，2011，14(5)：325-326.

[11] 王锡山.关于微创理念与手术入路的断想与思考.中华外科杂志，2010，48(13)：961-963.