经皮内镜下胃造瘘术在颅脑损伤伴吞咽功能障碍患者中的应用效果

秦淑琴

(南通市通州区人民医院 ICU，江苏 南通 226300)

经皮内镜下胃造瘘术在颅脑损伤伴吞咽功能障碍患者中的应用效果

秦淑琴

(南通市通州区人民医院 ICU，江苏 南通 226300)

目的探讨经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endouscopic gastrostomy,PEG)在颅脑损伤伴吞咽功能障碍患者中的应用效果。方法2010年7月至2012年10月，便利抽样法选择在江苏省南通市通州区人民医院治疗的颅脑损伤伴吞咽功能障碍患者72例为研究对象，按入院先后将其分为入PEG管饲组 (PEG组)和鼻胃管(nasogastric tubes,NGT)管饲组(NGT组)，每组各36例。管饲4周后，比较两组患者的营养状况(主要包括体质量指数、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血红蛋白水平、非瘫痪侧肱三头肌皮褶厚度等)、并发症发生情况(如发生反流性食管炎、肺部感染、脱管等)、舒适度情况和再插管率。结果管饲4周后，PEG组与NGT组相比，PEG组患者的体质量指数、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血红蛋白水平、非瘫痪侧肱三头肌皮褶厚度等指标有明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；并发症的发生情况明显减少(P<0.05或P<0.01)。两组患者舒适度方面的差异有统计学意义(P<0.01)。观察期间NGT组患者总重复置管率达136.1%，PEG组无重复置管。结论PEG管饲比NGT管饲能更好地改善患者营养状况，减少肺部感染的发生，且有简单、经济、实用等优点。

经皮内镜下胃造瘘术；营养；肺部感染；颅脑损伤；吞咽功能障碍；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：25-27]

颅脑外伤及脑血管意外导致神志障碍、吞咽功能损伤或丧失的患者，只要其消化功能正常，临床上常采用肠内营养方法来维持其营养水平。以往临床上常给予鼻胃管(nasogastric tubes,NGT)管饲。但有学者[1]建议，对于长时间昏迷患者应采用经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic astrostomy,PEG)。目前，对于该两种方法临床疗效比较的报道较少。我科从2010年7月至2012年10月对颅脑损伤所致吞咽功能障碍患者采用PEG管饲，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年7月至2012年10月，便利抽样法选择在南通市通州区人民医院治疗的颅脑外伤或脑血管意外患者72例为研究对象。所有患者均伴有神志不清和吞咽功能障碍，经临床评估患者消化道功能正常[2]，昏迷时间和吞咽功能障碍时间至少超过1个月。按入院先后将72例患者分为PEG组和NGT组，每组各36例。PEG组中男25例、女11例；年龄39～62岁，平均(50±10.6)岁；拉斯哥预后量表(glasgow outcome scale，GOS)评分3～8分12例，6～8分24例；其中急性硬膜下血肿并脑疝12例、急性硬膜外血肿并脑疝5例、脑干损伤5例、脑出血7例、脑梗死7例。NGT组中，男24例、女12例；年龄41～64岁，平均(52±9.6)岁；GOS评分3～8分13例、6～8分23例；其中急性硬膜下血肿并脑疝10例、急性硬膜外血肿并脑疝5例、脑干损伤7例、脑出血9例、脑梗死5例。两组患者入组时基本情况(性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分、营养指标等)的差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者家属均签署知情同意书，并报医院伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 PEG患者的治疗方法及护理 PEG是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管进行肠内营养而无需外科手术及全身麻醉的胃造瘘术。置管方法、适应证、禁忌证参照文献[3]。置管后24 h内监测生命体征如意识、脉搏和血压，注意有无出血特别是内出血；在护理记录中记下造瘘口管的型号和插入长度、胃内容物pH值(每日用pH试纸测定)。当上述检查结果提示管道有移动时，应立即停止一切营养液输注或给药并通知医生。当对管道的位置有任何怀疑时，应对照X线片检查或内镜检查以确定管道是否在正确位置。每天检查造瘘口处有无红肿。安置PEG 24 h后，腹壁固位盘片和安全夹可以放松，在腹壁固位盘片和皮肤之间允许有大约2 mm间隙。胃壁内层细胞能将胃内留置的内固定盘片“包埋”掉，这种现象称为“包埋”综合征。每天消毒局部皮肤，松开造瘘口管上的腹壁固定盘片，蓝色安全夹保持原位。向上滑动腹壁固定盘片并用肥皂水和无菌生理盐水或灭菌水清洁局部皮肤。用无菌生理盐水或灭菌水彻底冲净皮肤，将管道向造瘘口内推进约1.5 cm，以防止胃壁内面的损伤。将管道转动180°并轻柔地从胃造瘘口拉出。让皮肤和造瘘口管彻底干燥后，将腹壁固定盘片滑行回原来的位置，并以90°角固定胃造瘘管。置管后10 d内不应将PEG管去除，应在胃瘘道形成后，才能将管去除。置管8～10个月后用内镜检查胃内固定盘片的情况以及胃造瘘管的位置。

1.2.2 NGT患者的治疗方法及护理 患者取平卧位，经鼻插入胃管(nutricia flocare CH10)至胃腔，插入长度约50～55 cm。胃管注入空气用听诊器于上中腹部可闻及气过水音，必要时摄床边X线片证实鼻胃管是否位于胃腔内。鼻胃管放置后的护理方法参考文献报告[4]。

1.2.3 观察指标 所有患者在ICU行生命体征监护并随时监测血气分析、血糖、电解质、肝肾功能等。(1)营养指标的比较：每日测定体质量指数、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血红蛋白水平、非瘫痪侧肱三头肌皮褶厚度。(2)并发症情况：4周内肺部感染、反流性食管炎、脱管发生率。肺部感染诊断标准依据卫生部颁发的感染诊断标准[5]。(3)患者的舒适度：由于患者意识不清采用成人非言语疼痛量表[6]，护士在患者置管当时及每日管饲时从患者的面部表情、生命体征变化、皮肤颜色和温湿度或瞳孔大小等几方面进行评估。舒适：患者无痛苦表情、生命体征平稳、皮肤颜色、温湿度正常、瞳孔正常变化。稍有不适：患者有皱眉，生命体征稍有变化，皮肤颜色及温湿度正常或稍有变化，瞳孔正常或稍有改变。不适：患者表情痛苦，生命体征变化较大，皮肤颜色及温湿度明显改变，瞳孔变化异常。(4)再置管率：监测4周内因管路不畅和管路堵塞、意外拔管而重新置管的频次。

2 结果

2.1 两组患者的营养状况变化 管饲4周后，PEG组患者在体质量指数、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血红蛋白水平、非瘫痪侧肱三头肌皮褶厚度等营养指标均优于NEG组患者，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01，表1)。

2.2 两组患者的并发症发生情况 PEG组患者中有9例患者发生肺部感染、5例患者发生反流性食管炎；而NEG组患者有25例患者发生脱管、21例患者发生肺部感染、13例患者反流性食管炎，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01,表2)。

2.3 两组患者的舒适度 两组患者舒适度方面的差异均有统计学意义(P<0.01，表3)。

表1 两组患者管饲4周后营养指标的比较

表2 两组患者的并发症发生情况[N=36，n(%)]

表3 两组患者舒适度情况[N=36，n(%)]

U=2.659，P<0.01

2.4 两组患者的再置管情况 4周内，PEG组无管路堵塞和更换管现象；NEG组患者因意外拔管、输注不畅和管路堵塞而更换鼻胃管达49例次，重复置管率达136.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

对那些吞咽功能丧失或吞咽困难而消化功能正常的患者，管饲是一种常用的营养支持方法。传统的胃造瘘术需要麻醉及开腹放置胃造瘘管，既增加患者痛苦，也增加了手术风险。PEG具有操作简单、安全、并发症少的特点。体质差、营养情况差、危重患者均可进行该项治疗。鼻胃管仍为一种有效的管饲营养方法，PEG组患者在体质量指数、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血红蛋白水平、非瘫痪侧肱三头肌皮褶厚度等营养指标上均优于NGT组患者，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。表1显示PEG管饲对营养的改善比NGT管饲更显著，可能与下列因素有关：(1)PEG管径较鼻胃管粗，从而能提供更接近正常饮食的食物供给。NGT管饲时导管较细，相同能量的饮食需要更多的水份稀释后才能输入体内，但患者由于脑水肿等因素往往需要控制入量而造成营养供应不足。(2)长时间留置NGT管饲后因导管堵塞需反复更换导管引起营养频繁中断现象较明显，PEG管饲时则避免了这种情况的发生。

PEG肠内营养可明显减少因长期留置鼻胃管而引起的反流性食管炎及肺部感染的发生率，尽管NGT和PEG置管成功率均很高，但NGT的重复插管率显著高于PEG，与患者对NGT耐受性差，患者烦躁容易脱管等因素有关。表2显示,PEG管饲时能减少并发症的发生，可能与下列因素有关：(1)避免了NGT管饲时导管刺激引起的鼻咽部炎症，减少了肺部感染的易患因素。(2)避免了鼻胃管留置引起的反复恶心、呕吐，减少了误吸的机会。(3)避免了反复更换鼻胃管现象，消除了口咽食管的炎症，维持了贲门的功能，减少了反流性食管炎和吸入性肺炎的发生。(4)PEG减少了胃、咽、下呼吸道逆行感染机会。长期留置鼻胃管易出现鼻咽食管黏膜糜烂、感染、出血，常需反复更换鼻胃管。长期置管和反复插管可破坏正常贲门的功能，引起贲门括约肌相对关闭不全和食物反流；还可由于导管对咽及胃的刺激，易引起恶心、呕吐症状,增加患者误吸机会。

4 小结

本研究的意义在于，对长时间昏迷而需要实行肠内营养的患者，PEG比NGT在改善患者营养状况、减少并发症和再置管率方面有明显优越性，且患者耐受性好，PEG更适合较长时间的营养支持。PEG与静脉营养更符合生理需求；PEG与外科手术比，无需全身麻醉进行剖腹手术，并发症少、病死率低、患者痛苦少。PEG造瘘管固定于腹部不外露，保持了患者的尊严，护理简单方便，提高了患者的生活质量，为临床治疗护理这类患者提供了一种实用又经济的方法。

[1] 黄宣,吕宾,孟立娜.经皮内镜下胃造瘘术与常规鼻饲治疗吞咽困难的系统评价[J].浙江医学,2010,32(10):1438-1442.

[2] 李刚,李幼生,黎介寿.肠功能障碍的新概念:急性肠损伤与急性肠伤害综合征[J].肠外与肠内营养,2010,17(5):302-305.

[3] 江志伟,黎介寿,李宁.经皮内镜下胃造口的临床应用[J].肠外与肠内营养,2004,11(1):48-50.

[4] 陆新容,吴文琤.肠内营养护理指导在危重患者中的应用[J].现代临床护理,2009,8(8):64-66.

[5] 中华人民卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5)：314-320.

[6] 邓春荣,张寒冰.成人非言语疼痛量表在ICU患者中的应用[J].中国社区医师：医学专业,2012,14(23):253-254.

(本文编辑：郁晓路)

ApplicationEffectsofPercutaneousEndoscopicGastrostomyinTraumaticBrainInjuryPatientswithDysphagia

Qin Shuqin

(Department of Intensive Care Unit,Tongzhou District People’s Hospital,Nantong 226300,Jiangsu Province,China)

ObjectiveTo evaluate the application effect of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) in traumatic brain injury patients with dysphagia.MethodsTotally 72 cases were randomly selected in Nantong Tongzhou District People’s Hospital，who accepted treatment after traumatic brain injury with dysphagia.They were equally divided into the PEG tube feeding group(PEG group) and a nasogastric tube feeding group(NGT group),with 36 cases in each group.After 4 weeks tube feeding,two groups were compared of patients nutritional status(body mass index(BMI),serum albumin level(SAL),serum prealbumin level(SPAL),hemoglobin level(HB) and the skinfold thickness of triceps of nonparetic side(SFT) and occurrence of complications(cases of reflux esophagitis,pulmonary infection,detached,etc.),comfort conditions,re-intubation rate.ResultsTube feeding at 4 weeks compared with NGT,the PEG with BMI,SAL,SPAL,HB and SFT and other indicators increased significantly(P<0.05orP<0.01);the incidence of complication(P<0.05orP<0.01) was significantly reduced.During the observation period,the total repeat catheterization of NGT group rate was 136.1%,while the PEG was none.ConclusionPEG is better than NGT,which improved patients’ nutritional status and reduced the incidence of pulmonary infections,with simple economical and practical advantages.

percutaneous endoscopic gastrostomy;nutrition;pulmonary infection;traumatic brain injury;dysphagia;nursing

2013-04-26

2013-10-10

秦淑琴，本科，副主任护师，主要从事护理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.008

R651.1+5

A

1008-9993(2014)06-0025-03