腹式全子宫切除术阴道断端不同处理方法对预后的影响

王玲玲 王晓慧 房丽

·临床研究·

腹式全子宫切除术阴道断端不同处理方法对预后的影响

王玲玲 王晓慧 房丽

子宫切除术；阴道断端；缝合；预后

近年来,随着子宫切除术应用的增加，人们生活质量的提高和人类寿命的延长，对术后并发症及盆腔脏器脱垂的治疗和预防，术后性生活的满意度越来越受到重视。腹式全子宫切除术阴道断端不同缝合及处理方法，其预后有明显差别。我院2009年9月开始部分腹式全子宫切除术患者阴道断端采用左右缝合缩短了松弛的主韧带以悬吊阴道,中间留孔，放置“T”管，开放阴道，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月至2012年10月在我院住院、均有子宫切除指征的子宫肌瘤患者80例,年龄44～65岁；子宫增大如孕2.5～4个月大小,均无盆腔脏器脱垂。随机分成观察组和对照组，每组40例。2组患者的年龄、症状、子宫大小手术指征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者术前完善各项化验及检查，均无明显手术禁忌，术前3 d常规1∶25碘伏阴道盥洗做好阴道准备，采用相同的麻醉方法。观察组：患者行经腹全子宫切除术，步骤均与常规手术一样,用鼠齿钳钳夹阴道断端,将两侧角向中央牵引,如左右易对拢,提示主韧带松弛。用1-0可吸收肠线“8”字缝合左右主韧带断端并贯穿阴道断端角部,然后从近膀胱侧阴道断端 “8”字缝合阴道切缘,中间留有约2.0 cm的空隙，将“T“型硅胶管的长臂送入阴道内，将其横臂置于阴道断端上方，横臂有数个小孔以利于引流，缝合盆腔后腹膜，将“T“型管包埋于盆腔后腹膜外。最后“8”字缝合左右骶韧带及阴道顶后端1针,以环抱直肠。检查切缘无渗血。手术结束后外阴用碘伏消毒，用手指取出阴道纱布及“T“型管的长臂，连接于无菌袋，开放引流，48～72 h取下，平均引流量30 ml。对照组：患者行经腹全子宫切除术，阴道断端以1-0可吸收肠线连续锁边缝合闭合阴道断端,自一侧附件断端或骨盆漏斗韧带始连续缝合闭合盆腔腹膜至对侧,然后逐层关腹。术后常规应用抗生素，7 d出院。禁性生活3个月。

1.3 疗效观察 分别于术后24～48 h及术后1周观察体温，腹痛等症状，术后3个月检查阴道断端愈合情况，阴道断端有无出血、息肉形成、阴道深度等情况，术后1年阴道顶脱垂发生率，性生活满意度等。

1.4 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后情况比较 2组术后体温、阴道出血和下腹部隐痛，肛门坠胀不适比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后情况比较 n=40，例(%)

2.2 2组术后3个月随访情况比较 2组断端出血、断端息肉，阴道深度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后3个月随访情况比较 n=40，例(%)

2.3 2组患者术后1年随访情况比较 2组阴道顶脱垂、性生活满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后1年随访情况比较 n=40，例(%)

3 讨论

子宫是女性身体上一个重要的器官，其血液循环非常丰富，有子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉，子宫周围盆底深部有静脉丛、阴道血管分布的特点使阴道断端出血多发生在两侧角[1]。腹式全子宫切除术中阴道断端采用连续锁边缝合，在被缝扎主韧带与阴道断端侧面间常有遗漏的主韧带和丰富血循环的阴道旁组织,尤其在膀胱下推困难或不充分的情况下,主韧带处理不够,更容易在阴道与主韧带被缝的断端间形成较大空隙的易出血区。且此种缝合方法形成一个封闭腔隙,渗血渗液易积聚于此处,引发局部感染,导致术后持续性中、高度发热,残端感染、出血,盆底积液，下腹痛，肛门坠胀等并发症。阴道断端 “8”字缝合左右主韧带断端并贯穿阴道断端角部,然后从近膀胱侧阴道断端 “8”字缝合阴道切缘,中间留有约2.0 cm的空隙，使用“T”形管引流。此方法减少了阴道两侧角出血的机会，吸除了术后聚积于腹膜后的渗液,减少了细菌繁殖的基础,同时阴道断端的开放引流使盆腔腹膜后与阴道沟通处于有氧状态，创造了抑制厌氧菌的环境。阴道断端开放引流术式,术后引流通畅,渗血渗液均可从开放口排出,手术后观察,若有渗血、渗液性质、量异常,便可及时发现和处理。观察组术后抗生素应用时间明显缩短，基本用药48 h后即可停液。子宫全切术后阴道断端出血是最常见的并发症，其发生率各家报道不一，差距甚大。孙丽静等[2]在对44例阴道断端连续锁边缝合患者观察中阴道断端出血发生率占4.55%。本研究观察组患者中未出现阴道出血发生患者，而对照组患者中发生3例阴道出血患者，发生率7.5%(P<0.05)。观察组患者中未出现下腹部隐痛，肛门坠胀不适，而对照组患者中出现4例上述症状患者，发生率10.0%(P<0.05)。阴道断端连续锁边缝合使部分阴道断端暴露于阴道内，使阴道顶段失去了原有的生理穹隆,使阴道缩短1.5～2.5 cm，两侧形成两个较深的凹陷,容易积聚阴道内杂菌产生局部炎症,使发生息肉的机会增加[3]。而阴道断端采用左右缝合则缩短了松弛的主韧带以悬吊阴道[4]。并封闭子宫直肠窝以达到防止阴道顶脱垂(肠膨出),并使后穹窿处于高位,既保持了阴道的深度,又减少了牵扯感,达到了术后防止阴道顶脱垂与性生活满意的效果。该手术可使阴道断端不暴露于阴道内,维持了阴道顶端原有的穹窿形状，避免了术后阴道断端息肉的形成,阴道分泌物少。本实验中观察组患者术后3个月随访阴道断端出血发生1例，息肉发生1例，发生率分别为2.5%、2.5%。术后1年随访观察组阴道顶未发生脱垂，有1例自觉性生后不满意，满意度99.5%。对照组患者术后3个月随访阴道断端出血发生5例，息肉发生8例，发生率分别12.5%、20%。术后1年随访观察组阴道顶发生脱垂3例，有6例自觉性生后不满意，满意度77.5%。孙国俭等[5]研究阴道延长术在宫颈癌患者治疗中的意义中显示阴道延长后患者性生活满意率达80%，(P<0.05)。此方法操作简单,并不增加手术时间及出血量,取得了较好的近期及远期手术效果，是一种简便、易行和有效的方法。

1 桃桂仙.子宫全切除术后断端出血原因及治疗探讨.浙江临床医学,2006,89:84.

2 孙丽静,赵风丽.腹式全子宫切除术阴道断端不同缝合方法的体会.中国现代医生，2008,5:14.

3 刘新民主编.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003.152-154.

4 苏应宽,刘新民主编.妇产科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1998.94-231.

5 孙国俭,鲁笑钦，崔金全.阴道延长术在宫颈癌患者治疗中的意义.实用妇产科杂志，2007,23:298-299.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.045

063000 河北省唐山市人民医院妇产科(王玲玲、王晓慧)，放化科(房丽)

R 713.4

A

1002-7386(2014)15-2340-02

2014-01-14)