护理干预对PCIA效果及并发症的影响

支晓平 潘秀平 王凯 马京星

·护理研究·

护理干预对PCIA效果及并发症的影响

支晓平 潘秀平 王凯 马京星

手术;疼痛;并发症;护理

患者自控静脉镇痛(PCIA)是近年来术后镇痛的主要模式，对患者的恢复十分有利[1]。随着我院PCIA临床应用的广泛普及，逐渐发现其效果仍有待进一步改善，相关的并发症表现日益突出，然而其并发症的研究较少，难以给临床提供有效防治措施和科学合理的理论依据。合理开展PCIA技术，同时最大限度控制和减少并发症是完善该技术并推进其发展的重要课题，对指导临床处理无疑具有不可替代的重要意义。通过对我院术后PCIA应用及并发症发生情况进行分析总结发现，心理护理干预对于该问题的解决有着积极的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2011年1月至2013年3月手术后应用PCIA，并按照无痛病房护理工作模式实施护理干预病例2 032例次：患者年龄2～91岁，平均(36±10)岁，男1 107例次，女925例次。在应用术后PCIA病例中，全麻手术后781例次，椎管(蛛网膜下腔阻滞与硬脊膜外阻滞)麻醉953例次，神经阻滞与局麻298例次；其中外科手术后病例599例次，妇产科手术后1 031例次，骨科手术后314例次，五官科手术后88例次。为了独立研究心理护理干预对同时使用PCIA病例的影响，将2011年1月至2013年3月适于并能够接受PCIA效果评定的2032例患者进行镇痛效果评价，以便于与之前未进行护理干预的PCIA病例组对照。

1.2 方法 采用连续背景输注给药(basal infusion or background infusion)，严格遵循术后镇痛的原则和方法。我院自2011年1月对手术后实施PCIA患者按照无痛病房护理工作模式[2]，进行疼痛心理护理干预，具体方法如下。

1.2.1 做好人员管理和人员培训、教育与考核工作：护士长通过审核护士主动进行疼痛评估的情况、疼痛护理文件书写的质量、无痛护理措施实施情况及调查患者疼痛控制的满意度等，综合评价护士的疼痛护理能力，进行持续、动态的改进，使各层次护士在疼痛护理工作中各尽其能。

1.2.2 制定疼痛控制程序：①疼痛评估，从患者的入院评估到出院评估是一个系统、持续、动态的过程，包括患者一般情况的评估、各大系统症状体征的评估和专科情况评估。疼痛作为第五大生命体征被列为无痛病房必评项目；术前疼痛知识宣教包括镇痛知识宣教，了解患者的疼痛经历、对疼痛控制的态度(积极或消极)和患者的依从性等方面进行针对性的宣教；②实施疼痛干预。措施包括以下内容：保持病室环境安静舒适，减轻患者心理负担；建立良好的护患关系。以同情、安慰和鼓励的态度支持患者，运用同情、倾听等技巧与患者进行沟通；避免引起疼痛加重的因素，如体位、敷料固定、角度、操作频繁等；实施非药物干预措施，如患者教育、物理治疗(冷敷、按摩、热敷等)、心理疏导、音乐疗法、分散注意力等；遵医嘱采用药物治疗，原则是多模式、个体化镇痛。多模式镇痛指用药多途径及药物选择多模式，药物的应用遵从医嘱。

1.3 观察指标 疼痛评级采用VAS判定，VAS判定标准：<30为良好，30～40为基本满意，≥50为差。将治疗后的疼痛评级及并发症发生情况作为镇痛效果观察指标，并进行统计学分析。

1.4 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 效果比较 在接受PCIA效果评定的2 032例患者中，两项观察指标均以王凯等在我院2005年报告的一组3年统计资料[3]文献作为对照组(非护理干预组)，共6 928例，与本组(护理干预组)资料对比见表1和表2。2组病例镇痛治疗中，除护理干预外，其他处理方法均相同。见表1、2。

表1 护理干预组与非护理干预组PCIA效果对照 例(%)

表2 护理干预组与非护理干预组PCIA并发症结果对照 例(%)

2.2 并发症 护理干预组PCIA并发症中，消化系统症状出现明显恶心、呕吐，给予昂丹斯琼等止吐剂对症治疗后症状缓解368例，仍不能耐受55例，于48 h内拔除泵装置后缓解。轻型神经系统症状：主要表现为头晕、头痛。其中164例需经药物对症治疗好转，其余61例未经给药于24 h内症状自行缓解；皮肤反应：表现为皮疹、瘙痒，均经药物治疗缓解。心律失常及低血压5例，出现后立即停止PCIA后2～24 h纠正。小儿惊厥3例，发生于给予PCIA第8到24 h，发作均为1次，立即停止PCIA，12 h内颅脑CT及脑电图无异常表现，随访半年以上均无再次发作。呼吸抑制：3例，均为男性，其中1例为颅脑手术后病例，经纳洛酮及呼吸兴奋剂治疗2 h缓解，另2例为甲状腺部分切除术后病例，拔除镇痛泵并药物治疗缓解。

3 讨论

本研究表明，术后实施PCIA患者，经过护理干预组，镇痛效果判定良好率和基本满意率提高(P<0.05)，提示心理护理干预有提高疼痛耐受，减轻患者对疼痛敏感性的效果。也就是说，护理干预措施能够改善PCIA治疗效果。在并发症的发生率对比中，心理护理干预患者的轻型神经系统症状发生率为11.07%，低于文献发生率(13.08%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。但分析消化系统症状、皮肤反应、心律与血压异常、惊厥与呼吸抑制的发生率发现，这些指标项目在2组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，后者提示有两方面相关因素：(1)子指标项在两组的发生率比较无明显差异，例如消化系统并发症；(2)可能与这些子指标项的极低发生频率有关，小样本不具有统计学意义，例如惊厥、呼吸抑制等项目，需要更多临床资料扩大样本进一步比较。目前的并发症对照结果分析提示，心理护理干预对部分并发症的改善是有利的。

PCA是由患者主动参与疼痛管理的镇痛模式，常用的方法主要有：硬膜外腔PCA(PECA)、静脉PCA(PCIA)、皮下PCA(PCSA)和外周神经阻滞PCA(PCNA)。临床上，手术后初期的术后治疗往往以静脉输液作为主要给药途径，由于PCIA是采用静脉给药途径实施的，与术后患者主要给药方式一致，不需要另外建立其他途径如硬膜外置管、皮下埋针等，便于临床操作，方便护理和管理，容易被患者接受，因此PCIA是术后镇痛的最常用方法，本研究结果表明，实施PCIA并进行合理的护理干预，使患者疼痛的主观感受得到较满意甚至良好改善。当然，患者在实施PCIA前的疼痛经历、其并发症如恶心、呕吐、皮肤反应经历，也是影响其后效果的重要因素，尤其影响患者对镇痛效果的主观感觉[4]，这是心理护理干预具有良好效果的重要原因之一。心理护理干预是近年来提倡的护理模式中的一项重要内容，可以肯定的是，严密的观察与合理恰当的心理护理干预，能够及时发现问题并有效提高PCIA治疗效果，数据显示，心理护理干预在减少PCIA轻型神经症状并发症的发生率方面有着较为积极的影响。

按其并发症发生率依次总结为：胃肠道反应发生率为最高，为最常见的并发症。其他依次为：轻型神经系统症状、皮肤反应、律失常及低血压、小儿惊厥、呼吸抑制等，部分不良反应来自于曲马多药物本身[5]。护理干预措施对部分并发症的有明显效果，但本组显示其对多数并发症的发生率作用不大，合理有效的给药量和给药速度是减少并发症的主要措施。PCIA给药过程中，一旦出现并发症，除了给予药物对症治疗外，更应注意适时调整PCIA给药剂量。严密监测是临床并发症及时发现和及早处理的关键，并发症的早发现和早处理是避免严重后果发生的有力措施。对于持久的并发症和药物难以控制的并发症，应及时终止PCIA治疗，避免严重并发症的发生。在PCIA治疗药物的选择上，临床常用药物除了应用曲马朵作为背景药物，常见的还有阿片类药物，如吗啡、芬太尼等，其他如哌替啶、氯胺酮等，选择合适的药物或联合应用对减少并发症有一定效果[6，7]。例如舒芬太尼单独用于PCIA时，恶心、呕吐发生率高；布托啡诺单独朋于PCIA时，患者容易产生嗜睡和头晕，以术后 12 h内尤甚；布托啡诺与舒芬太尼联合应用于妇科腹腔镜术后患者自控静脉镇痛时，镇痛效果确切、副作用发生率低，是安全有效的镇痛方法。此外，根据病程和个体差异选择给药种类，需要较长时间PCIA者，尽可能避免长期使用依赖性药物，如阿片类、可卡因类、大麻类麻醉药品，巴比妥类等精神药品，防止用药个体产生药物的依赖性。

综上所述，手术治疗是人类抗争疾病的重要医学手段，但是术后疼痛引起的病理生理改变影响患者体力恢复，直接影响手术预后。PCIA作为一种更好的术后镇痛方法，改善了传统的手术后镇痛给药方法和时效，但仍然存在相当比例患者效果不理想，而且存在一定风险和并发症。在无痛管理模式中，对实施PCIA患者同时进行心理护理干预，在很大程度上提高了术后镇痛效果，降低了部分并发症的发生率，是一种更为科学的术后镇痛管理方法。对于PCIA并发症的进一步控制，尚需要进一步研究，包括药物选择、护理观察等方面的综合措施。合理地进行PCIA效果评价、正确认识并及时处理其并发症，积极恰当的心理护理干预措施实施，能够使PCIA的临床应用得到不断完善和进一步发展。

1 刘燕．自控镇痛模式术后镇痛治疗的利弊．医学综述，2010，16：1728-1730.

2 黄天雯，何翠环，陈晓玲，等．骨科无痛病房护理工作模式的建立.中华护理杂，2011，46：221-224.

3 王凯，潘秀平，宋会中.自控静脉镇痛并发症分析.中国误诊学杂志，2005，5:1259-1260.

4 谢林丽，夏宗敬，黄伟.右美托咪定复合舒芬太尼用于子宫全切术后患者自控静脉镇痛的效果.华西医学，2013,28：383-386.

5 Stoops WW,Lofwall MR,Nuzzo PA,et al.Pharmacodynamic profile of tramadol in humans:influence of naltrexone pretreatment.Psychopharmacology(Berl),2012，223：427-438.

6 Mcvey JD,Tobias JD.Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children.Clin Anesth,2010,22:538-545.

7 Cooper L,Candiotti K,Gallagher C,et al.A randomized,controlled trial on dexmedetomidine for providing adequate sedation and hemodynamic control for awake,diagnostic transesophageal echocardiography.J Cardiothoracic Vasc Anesth,2011,25:233-237.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.067

050700 河北省新乐市医院妇产科(支晓平、潘秀平)，神经外科(王凯)，骨科(马京星)

王凯，050700 河北省新乐市医院神经外科；

E-mail：wangkaidr@126.com

R 473.6

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1002-7386(2014)15-2391-03

2014-01-15)