PFNA联合鲑鱼降钙素治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的应用研究

杜文征 高爱东 李文卉

·论著·

PFNA联合鲑鱼降钙素治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的应用研究

杜文征 高爱东 李文卉

目的评价股骨近端防旋转髓内钉(PFNA)联合鲑鱼降钙素与单纯行PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法总结2009年至2013年，采用PFNA治疗113例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者资料。术前随机将患者分为降钙素组(PFNA治疗联合应用鲑鱼降钙素，n=57)和对照组(单纯PFNA治疗，n=56)。两组患者均为低能量损伤，术后观察骨折愈合情况，测量健侧髋关节骨密度，记录患者Harris评分及SF-12 量表评分，记录手术相关并发症、药物不良反应与其他部位骨折等情况。结果113例患者获得至少2年以上的完整随访，降钙素组57例，对照组56例。除对照组5例骨折延迟愈合外，其余患者术后6个月X线片均示骨折愈合良好；术后1年，所有患者骨折均愈合。术后6个月、1年、2年降钙素组健侧髋部平均骨密度T值与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2组患者Harris评分和术后1年SF-12量表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2年两组患者SF-12量表评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。降钙素组仅1例患者术后3个月发生桡骨远端骨折，对照组术后13～23个月，4例发生腰椎压缩性骨折，1例发生桡骨远端骨折，1例发生健侧髋部骨折。结论PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折具有固定牢靠，骨折愈合率高等优点，而联合鲑鱼降钙素治疗，可有效改善患者骨密度，提高骨折愈合质量，降低再骨折风险，提高患者生活质量。

降钙素；股骨粗隆间骨折；骨质疏松性骨折

老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗因骨质疏松、并发症多等诸多不确定因素往往给治疗带来困难，本文术前随机将患者分为降钙素组[股骨近端防旋转髓内钉(PFNA)治疗联合应用鲑鱼降钙素]和对照组(单纯 PFNA治疗)，评价PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效；比较PFNA联合应用鲑鱼降钙素与未应用鲑鱼降钙素对骨折愈合、骨密度、再骨折风险和患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结年龄60岁以上、低能量损伤引起的不稳定型股骨粗隆间骨折患者，Evans-Jensen分型为ⅡA、ⅡB或Ⅲ型；患者术前评估能耐受手术治疗。将2009年1月至2013年12月收治的股骨粗隆间骨折患者进行筛选,共113例随机分为两组：降钙素组为采用PFNA治疗并联合应用鲑鱼降钙素，对照组为采用PFNA治疗未应用鲑鱼降钙素。降钙素组57例，其中男27例，女30例；年龄60～87岁，平均年龄75.1岁；按照Evans-Jensen分型：ⅡA型20例，ⅡB型32例，Ⅲ型5例。对照组56例，其中男22例，女34例；年龄62～83岁，平均年龄74.9岁；按照Evans-Jensen分型：ⅡA型21例，ⅡB型30例，Ⅲ型5例。2组均为低能量损伤。2组一般资料有均衡性。

1.2 治疗方法 患者腰硬联合麻醉后平卧于骨折牵引床上，将患肢外旋并纵向牵引后内旋，C型臂X线机透视监测骨折的复位情况，避免过度牵引和内翻畸形。于股骨大转子顶点处切开皮肤及皮下组织，沿股骨长轴向近侧延伸，切口长约5 cm。分离显露大转子顶点，进钉点为大转子顶点内侧。开孔器在进钉点开孔后，再次采用C型臂X线机透视确认开孔器位置，放入球形导针，利用工作套筒保护软组织，联合钻沿导针对股骨近端扩髓，沿导针插入PFNA主钉，透视下调整主钉的深度，在瞄准器的导向下将导针打入股骨颈，透视下观察并调整导针的位置，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方。测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片。瞄准器导向锁定远端螺钉，近端拧入尾帽，C型臂X线机透视患髋正、侧位，确认PFNA及骨折位置良好后，放置引流，缝合切口。

1.3 术后处理 术后抗菌素预防感染治疗，使用低分子肝素钠皮下注射预防下肢深静脉血栓形成；24～48 h待引流量少于50 ml时拔除引流管；术后2周拆线。术后患肢不制动，术后6 h开始鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩训练和关节活动，术后2周内不负重功能活动，术后2周开始部分负重锻炼，术后6周过渡到完全负重。2组术后均常规补充碳酸钙D3片(钙尔奇 D600，惠氏制药有限公司)，1次/d，1片/次。降钙素组术后当天即开始皮下注射鲑鱼降钙素(密盖息，北京诺华制药有限公司)50 U，1次/d；2周后100 U，隔天1次，连用15 d，1个月后改用鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息，北京诺华制药有限公司)200 U鼻喷，隔天1次，连用1年以上。

1.4 观察指标及疗效评价方法 术后 1、3、6、12个月复查X线片，观察骨折愈合情况。采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪，分别于术前、术后 6个月、1年、2年测量健侧髋部骨密度。采用 Harris评分，评价髋关节功能。该评分从疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评价，满分为100分，其中 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<69分为差。采用SF-12健康调查量表[1]评价生活质量。SF-12躯体评分总分为56.7分，心理评分总分为62.4分。记录两组患者手术相关并发症及其他部位再骨折的情况；观察降钙素组患者药物不良反应，如恶心、呕吐、面部潮红、发热感等。

2 结果

2.1 随访 术后降钙素组57例，对照组56例，共113例获得至少2年以上的完整随访。

2.2 影像学检查结果 术后 6个月复查 X线片，降钙素组57例患者均示骨折愈合良好；而对照组56例患者中5例骨折延迟愈合，延迟愈合率为8.92%；术后1年复查X线片，所有患者骨折均愈合。

2.3 骨密度检查结果 术前降钙素组健侧髋部平均骨密度T值-(2.54±0.35)，对照组 -(2.53±0.27)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后 6个月、1年、2年降钙素组健侧髋部平均骨密度T值与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。每组患者术前、术后 6个月、 1年、 2年健侧髂部骨密度比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1、2。

2.4 Harris及SF-12量表评分结果 术后1年和2年时2组患者Harris评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1年2组患者SF-12量表评分差异无统计学意义(P>0.05)但术后2年时2组患者SF-12量表评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1降钙素组及对照组健侧髋部各时间点骨密度值比较

组别术前术后6个月术后1年术后2年F值P值降钙素组(n=57)-2.54±0.35-1.82±0.27-1.33±0.23-1.17±0.165.781<0.001对照组(n=56)-2.53±0.27-2.14±0.32-1.91±0.23-2.01±0.275.684<0.001 t值0.2853.4763.6275.798 P值0.781<0.001<0.001<0.001

表2 术后降钙素组及对照组Harris评分和SF-12量表评分比较 分，

2.5 并发症 2组中共有5例患者(降钙素组2例、对照组3例在术后1个月下地负重锻炼时出现大腿疼痛，考虑与负重后内固定激惹股骨干有关。其中4例患者(降钙素组2例、对照组2例)予延长完全负重时间及口服西乐葆止痛处理后好转；对照组1例予以延长完全负重时间及口服西乐葆止痛处理后疼痛缓解，术后2个月完全负重后一直存在顽固性疼痛，考虑髓内钉位置欠佳，完全负重后激惹股骨干引起，术后 8个月骨折愈合取出内固定后疼痛消失。对照组术后1个月时2例患者出现螺旋刀片股骨头内移位，考虑与早期完全负重和骨质疏松有关，嘱患者延迟完全负重时间，术后3个月时复查X线片，螺旋刀片股骨头内移位无进展。1例患者于术后1个月出现股骨头切割后改行人工全髋关节置换术，术后1年和术后2年时Harris评分均为86分，髋关节功能良好。降钙素组中1例患者术后3个月时发生桡骨远端骨折(行手法复位石膏外固定)对照组术后13～23个月，4例发生腰椎压缩性骨折,3例行经皮椎体成形术，1例予以卧床保守治疗,1例发生桡骨远端骨折(行手法复位石膏外固定)1例发生健侧髋部骨折(行PFNA内固定)。降钙素组2例分别于术后应用降钙素2个月和5个月时出现面部潮红，未予以特殊处理，症状自行消失，未影响继续用药。2组均无1例发生切口感染、肺栓塞、骨不连和内固定断裂等并发症。

3 讨论

手术治疗老年股骨粗隆间骨折的目的是牢固固定骨折以便患者早期下地，同时减少手术并发症，降低病死率。对于稳定型股骨粗隆间骨折，DHS内固定具有操作简单、费用较低等优点，若患者合并骨质疏松，内侧骨皮质常有骨缺损或连续性中断，易出现螺钉切出、松动甚至钢板断裂等并发症，若用于不稳定型骨折，术后失败率为 5%～17%[2]。与DHS相比，髓内固定系统具有较强的抗弯曲能力，且具有滑动加压作用，可有效避免DHS髓外固定力矩较大、抗旋转能力差的不足，更适用于治疗不稳定型股骨粗隆间骨折。股骨近端防旋转髓内钉(PFNA)避免了早期髓内固定系统(如 Gamma钉、PFN)存在股骨远端应力集中和Z效应的不足[3]，更有利于患者早期负重锻炼，特别适合于老年骨质疏松性骨折患者。骨质疏松性骨折后再骨折的风险较高，会明显增加患者死亡风险[4]，如果在治疗骨折的同时兼顾骨质疏松症的治疗,则可以改善骨质质量,减少再次骨折的风险[5]，提高患者生活质量。鲑鱼降钙素作为抗骨质疏松的经典药物之一，在治疗骨质疏松的同时还能促进骨折愈合[6]。

骨质疏松性骨折后如果忽视骨质疏松的治疗,后期可能会出现其他部位再骨折及内固定失效等诸多问题[7]。本研究中两组患者术前健侧髋部骨密度检查T值均低于-2.5，说明存在骨质疏松。我们将碳酸钙D3片作为骨质疏松治疗的基础用药，降钙素组加用鲑鱼降钙素治疗，经过2年的随访，我们发现术后 6个月、1年、2年时降钙素组健侧髋部平均骨密度明显提高，同时降钙素组仅1例，而对照组有6例患者出现其他部位再骨折。术后2年降钙素组SF-12量表评分明显优于对照组。这说明降钙素组较对照组患者术后生活质量更高。因此内固定术后应用鲑鱼降钙素可以有效防治骨质疏松症，降低再次骨折的风险，提高患者生活质量。

降钙素是人体调节骨钙代谢的一种内源性激素，其在人体内的分泌和储备功能随年龄增加而逐渐下降，它能抑制破骨细胞的活性和增生，抑制骨吸收，降低骨转换率，直接作用于成骨细胞促进骨形成，有效增加骨钙含量，改善骨结构。本研究术后X线随访发现，降钙素组所有患者术后6个月时骨折愈合好，而对照组有5例患者骨折延迟愈合，这可能与骨折后应用鲑鱼降钙素能促进骨痂成熟、提高骨痂的强度、促进骨折愈合有关[6]。降钙素组在用药过程中仅有2例用药后出现面部潮红，但未影响继续用药，未出现其他并发症，说明使用鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症相对安全，同时鲑鱼降钙素鼻喷剂很好地弥补了注射液使用麻烦的不足，从而为患者长期应用奠定良好基础。

股骨粗隆间骨折与当前社会老龄化息息相关。对老年转子间骨折的治疗应有强烈的整体观意识。本研究我们发现应用PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，术后联合应用鲑鱼降钙素，能有效缓解骨折疼痛和骨丢失，促进骨折愈合，具有术后恢复好，并发症少等优点，同时能防治骨质疏松症，降低再次骨折的风险，提高患者生活质量，值得进一步研究推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.021

066000 河北省秦皇岛市海港医院骨一科(杜文征、高爱东)，脑血管多谱勒(李文卉)

R 683.421

A

1002-7386(2014)15-2294-03

2014-01-21)