加强住院医生及进修医生病历书写的基本功训练

杨江平 冯科

［摘要］目的：确保进修医生与住院医生病历书写质量的提高，保证医疗安全，尽可能减少医患纠纷。方法：随机抽选出600份2011年4月-2013年5月由我院住院医生及进修医生所书写的病历，对其缺陷进行分析，对住院医生及进修医生病历书写作针对性基本功训练。结果：医生规范化病历书写意识得以增强，填补了住院医生及进修医生在规范化病历书写方面所存在的缺陷，医生基本病历书写技能得以提高。结论：必须加强住院医生及进修医生岗前基本功培训，同时还要重点掌握现病史描述与采集工作，从根本上保证医生病历书写质量得以提高。

［关键词］住院医生进修医生基本功训练病历书写质量

［中图分类号］G642［文献标识码］A［文章编号］2095-3437（2014）12-0101-02

病历书写对于医生而言属于基本功，目前，我国由进修医生和住院医生进行病历书写所占的比例高达90%，病历书写是医院管理水平、医院工作者的医疗水平、业务素质的具体体现。我院的住院医生及进修医生水平参差不齐，有着不同的病历书写习惯，致使病历无法严格按统一规范书写而产生各种缺陷。因此，病历书写的规范化培训就显得非常重要和必要。分析病历书写缺陷，对住院医生及进修医生的病历书写进行有针对性的培训，确保提高医生病历书写质量，进一步提升医院管理及服务水平，维护患者生命健康权益，保障医疗安全，而且能够有效避免出现医疗纠纷。

一、 资料与方法

（一）一般资料

随机抽取600份2011年4月-2013年5月由我院住院医生及进修医生所书写的病历。对所选病历书写质量进行分析发现，这些病历书写具有以下几点缺陷：

1.拷贝病历

电子病历相比手写病历，减少了临床病历的书写工作，从而有效的节省时间，提高了医生的工作效率，但很多医生在书写患者病历时应付了事，不认真思考与分析，直接拷贝已有病历模板，造成患者病历内容相似性非常大。

2.病历书写不及时

进修与住院医生未按时记录患者住院情况、医生查房情况、手术情况、术后情况、患者病程以及首次病程等，而靠医生回忆而记录病历的情况，不准确也不真实。

3.病历无内涵

具体表现在医生不详细的查房记录，没有实质内容，千篇一律，未体现查体是否有新发现、是否有补充、诊疗计划恰当与否、鉴别诊断准确与否等。很多病程记录出现雷同现象，患者病程有变时没有分析、处理、判断和相关结果。患者所有检查结果记录千篇一律，无法客观反映患者病情与相关治疗情况。

4.病历书写不细致

在书写病历时，出现错别字，不规范使用符号，大量使用方言、俗语、口语，病历不通顺，不规范。

（二）训练方法

1.岗前培训

规范化岗前培训医院刚入职的研究生、新毕业生、进修医师和聘用医师等的病理书写，使其树立主人翁意识。保证进修医生与住院医生能够从简单临床工作中了解与熟识。其次，保证本院所有临床医师可以对病理书写规范进行熟悉，对病历书写要点进行掌握。具体培训内容与步骤主要有：（1）授课。病历进行规范化书写的内容为：入院记录、记录患者病程、病案首页的填写等。并积极向进修医生与住院医生宣传病案质控规章制度和工作流程。强调病案为法律文书，不能敷衍了事，要认真书写；（2）考核。课后需要每位医生认真书写一份首次病程记录与住院记录，以对其病历书写质量进行考核；（3）试题讲评。对医生每份试卷进行认真批改与打分，总结病历书写缺陷之处。

2.二次培训

进修医生与住院医生正式工作后，通过终末病历与网上病历有质检人员对其病历书写情况进行监控与检查，二次培训由于书写不规范而造成的反复出错现象，并根据所存在的缺陷对其作二次培训。（1）讲课。依照医生在入科后病历书写常见错误作重点讲解。以面对面的方式进行小班化教学，对学员提出的问题作随时解答。（2）医生参与病历质检。课程完毕后，随机抽取终末病历与网上病历，确保每位医生都能亲自参与病历书写质检工作。（3）试题分析。对患者病历首页进行逐项检查，明确指导医生，防止在书写病历时医生犯类似性错误。

二、结果

对医生进行岗前培训后，多数医生都在短期内对病历书写规范进行了熟悉与掌握，为其今后病历书写奠定理论基础。对医生进行二次培训后，医生对病历书写中所存在的错误形成深刻认识，在学习病历质检后，掌握了病历质控的要点与重要性，减少了病历书写缺陷的二次出现，医生规范化病历书写意识得以增强，填补了住院医生及进修医生在规范化病理书写方面所存在的缺陷，医生基本病理书写技能得以提高，学会了如何保证病历与“真实、客观、准确、及时”等要求相符合。

（一）规范化病历书写基本功训练的加强

进修与住院医生必须意识到病历是病历工作者是对患者诊疗作客观与完整记录的关键性文件，是医学教育、科研培训的基础资料，也是有效处理医疗纠纷的重要依据。医生法律意识的提高对书写病历重要性意识上升至理性阶段。

（二）加强规范化病历书写重要性认识

通过不定期规范化病理书写教学及病历书写规范讲座，对医生进行疑难解答、个别辅导以及形式考核是提高医生规范化病历书写质量的重要方式，而且也是提高病案质量的关键。

灵活结合病案、法律法规、临床实践、社会实践、病历质控等对医生进行规范化培训，在培训过程中，使其病案管理积极性与高质量病历书写积极性得以激发。对进修医生与和住院医生进行培训教育后，一方面医生学到了应怎样对病历进行规范化书写，怎样对医学术语予以正确使用以及怎样对整个诊疗过程进行科学、客观以及真实的描述与记录，而且还提高了医生的防范意识，达到了教育与培训预期目的，提高了医院病历书写质量。

综上所述，在对进修医生和住院医生病历书写进行基本功训练后，可以使其意识到规范化病历书写的重要性和必要性，住院医生与进修医生均加强了病历书写必须具备客观、及时、完整、真实、准确等要求的意识，由此可见，对住院医生及进修医生进行规范化病历书写的基本功训练是必要和有效的，使医生重点掌握现病史描述与采集工作，能够从根本上提高医生病历书写质量。

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［责任编辑：碧瑶］