ICU患者谵妄的危险因素分析

潘利飞,章仲恒,叶向红,汤秋芳，郑茹娜

(1.金华市中心医院 重症医学科,浙江 金华 321000；2.金华市中心医院 护理部)

·专科护理·

ICU患者谵妄的危险因素分析

潘利飞1,章仲恒1,叶向红2,汤秋芳1，郑茹娜1

(1.金华市中心医院 重症医学科,浙江 金华 321000；2.金华市中心医院 护理部)

目的探讨ICU患者发生谵妄的危险因素。方法便利抽样法选取2011年4月至2012年4月入住我院ICU的212例患者，采用中文版ICU意识错乱评估方法(ICU confusion assessment method，CAM-ICU)将患者分为谵妄组和非谵妄组。对可能的危险因素进行组间比较后，将差异有统计学意义的因素进行Logistic逐步回归分析，寻找ICU患者谵妄的独立危险因素。结果Logistic回归分析结果显示，APPACHⅡ评分、术后、气管插管、身体约束是ICU患者谵妄的独立危险因素(P<0.05)，其相对危险度依次为1.186、48.468、12.548、66.238。结论APPACHⅡ评分高、术后、有气管插管或身体约束的ICU患者更易发生谵妄，对此类患者应加强护理观察。

ICU；谵妄；危险因素

谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意识水平的变化，常发生于ICU患者。因此，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄(ICU delirium)[1]。国外文献[2-6]报道，在疾病严重程度相对较低或未接受机械通气的患者中，lCU谵妄的发生率为20%～50%，而在接受机械通气的老年危重症患者中谵妄的发生率可高达60%～80%。谵妄的危害性不仅在于增加了护理负担，延长了住院时间，增高了患者住院期间的病死率；还包括部分患者可残留长期的认知功能损害，甚至转为痴呆[7]。预防或减少谵妄发生的一个关键策略是确定和改变导致谵妄的危险因素。因此，我们对ICU谵妄的危险因素进行前瞻性研究，为医护人员采取针对性预防及干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2011年4月至2012年4月入住我院ICU的212例患者。纳入标准：患者年龄16～80岁，且在ICU停留时间>24 h，格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)评分≥10分，躁动-镇静评分量表(richmond agitation-sedation scale,RASS)评分≥-3。排除标准：患有精神疾病，既往有严重痴呆，患者或家属拒绝参与研究者。其中男146例、女66例，年龄16～80岁，平均(53.7±16.6)岁。

1.2 方法

1.2.1 研究设计方法 采用前瞻性队列研究，通过查阅文献确定谵妄发生的可能危险因素：主要疾病诊断；转入ICU的原因；患者特征，包括年龄、性别、饮酒史、吸烟史、文化程度；慢性疾病，包括心、肺疾病；急性疾病，包括疾病严重程度、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、使用精神活性药物、气管插管、胃管、导尿管、动脉或静脉置管、发热；环境因素，包括急诊科转入、术后、转院、亲属探视、可见自然光线(在有窗户的房间内患者可接触自然光线)、身体约束、强迫体位。

1.2.2 谵妄评估工具 采用邹姮婧等[8]翻译修订的中文版ICU意识错乱评估方法(ICU confusion assessment method，CAM-ICU)评估谵妄。经检验，中文版CAM-ICU的信度为0.73，与诊断谵妄的金标准——美国精神病学会《诊断与统计手册：精神障碍第4版》(DSM-Ⅳ)诊断的一致性Kappa值为0.46[8]。此谵妄诊断包括以下4个临床特征：特征1是意识状态的急性改变或反复波动；特征2是注意力不足(用数字法)；特征3是思维瓦解；特征4是意识水平异常。阳性：特征1和特征2，加上特征3 或特征4 。

1.2.3 资料收集方法 为减少不同评估者之间的误差，按照CAM-ICU规定的使用方法，对本科的2名主管护师进行培训，每天由2名主管护师应用中文版CAM-ICU对研究对象进行2次(8:00-9:00，16:00-17:00)谵妄评估。谵妄者记录出现谵妄的时间，并结束该患者的谵妄评估；无谵妄者继续每天2次谵妄评估，直至患者出现阳性特征或转出ICU。收集患者的基线资料，通过查阅病例和观察询问患者获得主要疾病诊断、转入ICU的原因、患者特征、慢性疾病、急性疾病及环境因素等相关信息，其中疾病严重程度应用急性生理与慢性健康评分量表(acute physiology and chronic health evaluation，APPACHⅡ)进行评定，记录患者实际得分。

2 结果

2.1 ICU谵妄发生率 212例患者中，发生谵妄者45例(占21.23%)，非谵妄者167例(占78.77%)。

2.2 单因素分析 两组患者在性别、文化程度、转院、独自生活、饮酒、吸烟、是否有心脏病、导尿管、动静脉置管、家属探视、可见自然光线等方面，差异无统计学意义；但在年龄、APPACHⅡ评分、CRP、是否患肺部疾病、是否为术后等方面，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者单因素分析阳性变量

2.3 多因素回归分析 对单因素分析差异有统计学意义的项目进行多因素Logistic逐步回归分析，结果显示：患者发生ICU谵妄的独立危险因素是APPACHⅡ评分、气管插管、术后、身体约束，见表2。

表2 患者发生ICU谵妄的多因素回归分析

3 讨论

3.1 ICU谵妄发生率 本研究结果表明，ICU谵妄的发生率为21.23%，Ouimet等[4]的研究结果与本研究相近，但低于MeNicoll等[6]的报道,这可能与入选患者的年龄有关。本研究纳入患者年龄为≥16岁，MeNicoll等的研究为≥65岁，而老年患者是谵妄的易发人群[1、9-10]。

3.2 ICU谵妄危险因素 本研究对多个因素进行Logistic 回归分析显示，ICU谵妄与患者的APPACHⅡ评分、术后、气管插管、身体约束显著相关。

3.2.1 APPACHⅡ评分 APPACHⅡ评分的高低提示了疾病的严重程度。疾病使机体处于一种应激状态，可导致肾上腺素和去甲肾上腺素水平持续增高，脑血流加速，氧耗增加，中枢去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调。另外，应激可使脑内胆碱酯酶的活性增加，乙酰胆碱代谢加强，使乙酰胆碱含量减少，从而诱发谵妄的发生[11]。

3.2.3 气管插管及身体约束 首先，气管插管患者易发生ICU谵妄可能与其所患疾病较严重有关；另外，气管插管导致患者咽喉部极度不适和不能发音，患者失去语言交流能力，使其长期处于紧张、焦虑、恐惧等心理应激状态，大脑皮层通过对下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节，使肾上腺素皮质激素大量分泌，引发患者长期处于兴奋状态，从而诱发谵妄的发生。文献[14-15]报道，气管插管机械通气是对ICU患者实施身体约束的重要影响因子。朱胜春等[16]通过对某院ICU身体约束率的调查发现，气管插管者占73.76%，本研究谵妄组中有44例气管插管患者均有身体约束。身体约束会导致患者情绪沮丧、烦躁、愤怒、身体机能和认知状态下降等[17]，从而诱发谵妄。而谵妄的发生，又增加患者身体约束的概率，进而形成恶性循环。

综上所述，患者入ICU时APPACHⅡ评分高、术后、有气管插管或身体约束是发生ICU谵妄的危险因素。在临床医疗护理活动中，应重视这些危险因素，规范评估术后疼痛，合理使用镇静镇痛药物，定期评估留置气管插管的必要性，解除不必要的身体约束，加强心理护理，满足患者的合理需求，有助于预防和减少ICU谵妄的发生或促使其转归。

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(本文编辑：仇瑶琴)

2013-03-07 【

】 2013-09-10

潘利飞，本科，主管护师，主要从事危重症患者的临床护理及护理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.014

R472.2

A

1008-9993(2014)01-0046-03