急性下肢骨折患者术前疼痛管理的现状调查

胡三莲，黄健

(上海交通大学附属第六人民医院 护理部，上海 200233)

急性下肢骨折患者术前疼痛管理的现状调查

胡三莲，黄健

(上海交通大学附属第六人民医院 护理部，上海 200233)

目的了解目前急性下肢创伤性骨折患者术前疼痛管理的现状，为制定实用、有效的疼痛控制操作流程提供参考依据。方法方便性抽样选择2010年11月至2011年3月上海市第六人民医院急诊科收治的150例急性下肢骨折患者，采用自行设计的问卷对其进行调查。结果150例急性下肢创伤性骨折患者中，术前未做外固定处理者为38.67%，未给予药物镇痛处理者为77.30%，未给予冷敷处理者为78.00%。本组患者搬运前后的疼痛评分分别为(9.57±0.51)分和(9.91±0.29)分，差异有统计学意义(t=8.76,P<0.01)。结论应加强护理人员对疼痛评估的重视程度，合理分配急诊的人力、物力资源，同时正确使用镇痛药物，以期为制定实用、有效的疼痛控制操作流程打下基础。

疼痛；急性创伤；疼痛管理

超前镇痛(preemptive analgesia，PA)是防止中枢敏感化形成的一种抗伤害的方法，即在手术前应用局部麻醉药或阿片类药物，以减少手术切皮时引起的C纤维传入放电，从而减轻术后疼痛[1-2]。术前应用镇痛药，能减轻术后疼痛，并可减少术后镇痛药的应用，延长镇痛时间。但是，目前国内许多学者的研究重点是在手术患者术后疼痛的控制和管理上，对于急性创伤患者的术前镇痛尚鲜见报道。本研究旨在了解目前急性创伤患者术前疼痛控制的现状，以期为形成一套实用、有效的疼痛控制管理操作流程提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2010年11月至2011年3月上海市第六人民医院急诊科收治的150例急性下肢创伤骨折患者。纳入标准为：(1)年龄18～65岁；(2)急性下肢创伤术前患者；(3)意识清晰愿意参加此次调查。排除标准为：(1)患者既往有精神疾病及严重智力障碍；(2)患者伴意识障碍及休克等危重患者；(3)不愿意配合者；(4)年龄<18岁的未成年患者以及>65岁的老年患者；(5)合并有其他慢性疾病者，如冠心病、心绞痛等。

1.2 方法 采用问卷调查法。问卷由研究者亲自发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、问卷的填答方法等。所有问卷均为匿名、独立填写，填写完成后当场回收。问卷为自行设计，内容包括一般资料及数字疼痛评估表(numerical rating scale, NRS)：(1)一般资料，包括性别、年龄、文化程度、创伤经历、诊断、处理方式(镇痛剂、体位放置、手法制动、外固定、加压包扎及冷敷等)；(2)NRS，该量表是由患者在10分制的标尺上进行自评，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。因转运或检查而搬运患者时，由研究者在搬运患者前后询问其疼痛的程度，由研究者或患者在标尺上标记出一个最能代表目前疼痛程度的数字。本次调查共发放问卷200份，回收有效问卷150份，有效回收率为85.2%。

2 结果

2.1 一般资料 150例患者中，男91例、女59例，年龄55～70岁，平均(39.56±12.14)岁；教育程度：小学28例(18.67%)，初中31例(20.67%)，高中42例(28.00%)，大专及本科45例(30.00%)，研究生及以上4例(2.67%)；骨折部位：股骨颈11例(7.33%)，股骨干12例(8.00%)，髌骨12例(8.00%)，胫腓骨49例(32.67%)，三踝47例(31.33%)，下肢多发性19例(12.67%)；创伤史：43例(28.67%)有过类似创伤经历，107例(71.33%)此前无任何创伤经历。

2.2 急性下肢创伤骨折患者的术前疼痛管理情况 本组患者的术前外固定使用情况、药物镇痛和冷敷情况见表1。

表1 术前疼痛管理情况(N=150)

2.3 急性下肢创伤骨折患者的术前疼痛控制情况 本组患者搬运前后的疼痛评分分别为(9.57±0.51)分、(9.91±0.29)分，差异有统计学意义(t=8.76,P<0.01)。不同骨折部位患者搬运前后的疼痛评分情况见表2。

表2 不同骨折部位患者搬运前后的疼痛评分(N=150，分)

3 讨论

3.1 急性下肢骨折患者疼痛控制现状 本调查发现创伤患者在搬运前平均疼痛得分为(9.57±0.51)分，而在搬运后平均疼痛得分为(9.91±0.29)分，搬运后患者的疼痛评分明显上升(P<0.05)。分析原因可能为下肢骨折患者在住院期间经常需要进行搬运，如接受检查、接送手术等，而患者在搬运途中所承受的疼痛主要来自于骨折断端对周围组织的刺激。虽然搬运骨折患者的过程简单，但如果搬运方法错误，不仅增加患者痛苦，还有可能导致患肢疼痛，甚至出现骨折错位、出血或内固定物松动的现象[4]。其次，通过在急诊问卷调查，研究者还发现目前临床对于急性下肢创伤患者的疼痛评估还不是很准确，多数医护人员对于患者疼痛评估的判断较为主观，很少利用疼痛量表去评估患者的疼痛。陆劲松等[3]的研究也指出，在疼痛评估方面，近半数的医生(41.7%)不采用分级，提示多数医生对疼痛程度的判断及镇痛效果的评估仍较粗略。评估是疼痛处理关键的第一步[4-5]，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价[6]。护士要做出正确的疼痛评估，首先应了解急性创伤患者的疼痛程度，以患者主诉为客观依据，并以患者为中心，做好各方面资料的收集，从患者的感知、生理反应、行为反应、应对疼痛的认识等方面综合评估。

3.2 急性下肢骨折患者术前疼痛控制处理方式中存在的问题

3.2.1 外固定使用到位率不高 在急性下肢创伤患者发生创伤后，合理的使用外固定能够很好的缓解患者因创伤带来的疼痛[7]。小夹板和石膏是骨折部位常用的固定方式。而在调查中发现，在急性下肢创伤术前患者中，未做外固定处理的患者比例达38.67%。分析外固定使用到位率不高的可能原因：人力与物力资源不足，担心固定不当加重患者疼痛；开放性骨折患者由于骨折断端暴露在外，行夹板固定时可能会触碰到患者的神经和血管，加重患者疼痛。

3.2.2 药物镇痛使用存在误区 急诊创伤疼痛多为中、重度疼痛，而本次调查发现，未给予药物镇痛处理的患者比例达77.30%；其次在给予药物镇痛急性创伤患者中，立即实施镇痛的患者比例不到30%。据调查[8]，我国92.8%的医生和护士都会先处理急性创伤患者的原发创伤，而不会去考虑镇痛；然而在发达国家，90%以上的创伤患者在院前急救或和到达急诊科时就能获得镇痛治疗[9]。本次调查发现，除了患者行急诊手术或者自行要求药物镇痛外，一般都不给予药物镇痛。其原因可能有：(1) 医护人员可能担心其镇痛药物的成瘾性及不良反应。李漓等[10]对374名护士疼痛知识掌握情况的调查结果显示，护士疼痛知识平均答对率为38.9%，仅0.5%的护士及格，另外，26.7%的护士在回答所有用阿片类药物缓解疼痛患者成瘾发生率的问题时回答正确；(2)医生专注于创伤的诊治，担心镇痛掩盖症状造成误诊和漏诊；(3)医护人员误认为创伤后必然有疼痛，不需特殊处理。

3.2.3 未重视冷敷镇痛的效果 本次调查发现，骨折患者急诊冷敷疗法的应用还不是很普遍，只有22.00%的患者接受冷敷疗法，原因可能是急诊患者多且复杂，无法对创伤患者进行及时的冷敷治疗；其次可能是医护人员未重视冷敷疗法的应用，认为冷敷对于急性创伤的疼痛减轻作用不明显。通常在患者骨折后，因软组织损伤，患肢可出现不同程度肿胀，伤后24～72 h为肿胀高峰期，常会出现张力性皮肤水疱，而皮肤水疱为手术禁忌证[11]。冰袋冷敷通过低温降低组织代谢中的氧消耗，抑制组织液及淋巴液生成，减少渗血(液)和水疱形成，达到消肿作用，为提早施行手术争取时间。合理的软组织术前冰袋冷敷可以控制软组织损伤的进一步发展，促进肿胀消退，降低术前并发症发生率[12]。冷敷对创伤患者的镇痛效果十分明显，其机制主要为：(1)应用比人体温度低的物理因子刺激机体，使神经末梢的敏感性降低。(2)通过刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，改变血管通透性，达到止血、减轻炎性水肿及渗出的目的，从而解除因充血肿胀压迫所致的疼痛[13-14]。同时，低温使细胞代谢减弱，神经兴奋性降低，神经传导速度减慢，冷感觉神经纤维传导速度较疼痛感觉神经纤维传导速度快，因此冷感觉强于疼痛感觉时患者的痛阈提高，从而相对减轻了疼痛感觉，同时肿胀的减轻对疼痛也有缓解作用。(3)低温使毛细血管收缩，局部血流减少，组织温度降低，细胞代谢和细菌活力降低，也抑制了炎症的扩散。因此，在对于急性下肢创伤患者的疼痛控制中，冷敷疗法是使用简便、效果明显、成本低廉的好方法。

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(本文编辑：沈园园)

2013-03-07 【

】 2013-09-10

上海交通大学附属第六人民医院院级课题(1198)

胡三莲，本科，主任护师，主要研究方向为骨科护理、护理教育及科研

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.015

R473.6；R441.1

A

1008-9993(2014)01-0049-03