下颌第一恒磨牙四根管检出率及解剖形态的锥形束CT检查

孙银珑，楚金普，闫 波，徐 力,姜文辉

郑州大学口腔医学院 郑州 450052

下颌第一恒磨牙四根管检出率及解剖形态的锥形束CT检查

孙银珑，楚金普#，闫 波，徐 力,姜文辉

郑州大学口腔医学院 郑州 450052

#通讯作者，男，1974年12月生，博士，副教授，研究方向：牙体牙髓病学，E-mail: cjp605@163.com

锥形束CT；下颌第一恒磨牙；根管解剖形态

目的：利用锥形束CT(CBCT)研究下颌第一恒磨牙四根管在人群中的发生率以及根管系统和髓室底的解剖特点。方法利用按照纳入标准取得的180例患者的CBCT图像资料，观察下颌第一恒磨牙四根管的发生率(包括个体发生率、牙齿发生率)及左右对称率。然后筛选出具有四根管的下颌第一恒磨牙，根据牙根数目不同分为三根型组和两根型组，每组随机抽取25例样本,利用Kodak Dental 6.12.10软件对图像进行重建，对两组的根管系统进行分型，观察根管口水平的髓室横断面，测量2组根管口水平近颊至近舌、近颊至远颊、远舌至远颊、远舌至近舌根管口的距离。结果下颌第一恒磨牙四根管的牙齿发生率和个体发生率分别为 45.1%(119/264牙)和43.3% (78/180人)。男性组左右相关系数为0.635，女性组为0.574。近中根以2-2-2型根管为主，在三根型组发生率为68.0%(17/25)，两根型组为76.0%(19/25)；1-1-1型根管常见于三根型的远颊根、远舌根，发生率均为100.0%(25/25)。两根型下颌第一恒磨牙的远中根比较常见的为2-2-2型和2-2-1型，发生率依次是32.0%(8/25)、28.0%(7/25)。远颊与远舌根管口的间距差异有统计学意义(t=8.569,P<0.001)。结论CBCT成像可以反映下颌第一恒磨牙四根管的解剖形态，为下颌第一恒磨牙的根管治疗提供了准确的影像学参考。

下颌第一恒磨牙的牙根和根管数目及其变异情况对于下颌第一恒磨牙根管治疗术的成功非常重要，Scarfe等[1]的研究发现下颌第一恒磨牙根管治疗的成功率往往较其他牙位低。因此，研究下颌第一恒磨牙的牙根及根管变异的解剖特点具有重要的临床价值。锥形束CT(CBCT)技术[2]是近些年应用于牙体牙髓病学研究的无创性影像学方法，具有安全、无创伤、可重复性、可定量、各向同性空间分辨力高等优点，在扫描范围内可以选择显示任何方向、任何层面的根管系统解剖形态的图像，它可以设定不同的断层方向，用来观察轴位、冠状位及矢状位的解剖图像，从而避免解剖结构的重叠，并且适合大样本群体性研究。作者利用CBCT研究下颌第一恒磨牙四根管的发生率、根管系统及髓室底的解剖特点，并且利用其图像几何精确测量的功能比较三根型、两根型下颌第一恒磨牙与四根管的根管口间直线距离的差异，为临床治疗提供数据支持。

1 对象与方法

1.1研究对象收集郑州大学第四附属医院2009年6月至2012年12月的根尖孔发育完整、未行牙髓治疗、无大面积缺损、无桩或冠修复的下颌第一恒磨牙CBCT图像数据。记录患者就诊时间、姓名、性别、年龄等基本信息。共180例患者，年龄14～58岁，男103例，女77例；共获得的下颌第一恒磨牙总牙齿数为264颗(左侧124颗，右侧140颗)，其中84例双侧下颌第一恒磨牙无缺失。

1.2检测仪器及方法CBCT(Kodak 9000C口外成像系统)，曝光条件：60 kV、2.5 mA，扫描层厚为76 μm，重建图像的空间分辨率为76 μm。利用Kodak Dental 6.12.10软件对图像进行重建和整理，通过切换视角(包括水平面、近远中平面、颊舌平面)，并调节放大率，连续推进或后退观察层面，用来观察下颌第一恒磨牙根管的形态及数目，记录四根管的发生率(包括牙齿发生率和个体发生率)及左右对称率。图像的分析由两名研究者同时进行，两人标准一致性检验Kappa值为0.8。将筛选出的具有四根管的下颌第一恒磨牙根据牙根数目不同将图像分为三根型四根管组(A组)和两根型四根管(B组)，每组随机抽取25例样本。

1.3根管分型参考文献[3-4]的根管分型方法，以X-Y-Z的形式表示：X代表在根管口的数目，同时表示根颈部1/3的根管的数目；Y为根中1/3根管的数目；Z为根尖孔的数目，同时表示根尖1/3部的根管数目。

1.4髓室底解剖调整图像软件中水平面、矢状面、冠状面的工具条，截取2组在根管口的水平横断面，按髓腔的截面形状分型。利用自带测量工具对各个根管口中心点的直线距离进行测量，观测的指标如下。MBO-MLO：近颊根管口的中心点到近舌根第二根管口中心点的直线距离；MBO-DBO：近颊根管口的中心点到远颊根管口中心点的直线距离；DBO-DLO：远颊根管口中心点到远舌根管口中心点的直线距离；MLO-DLO：近舌根管口中心点到远舌根管口中心点的直线距离。

1.5统计学处理采用SPSS 13.0进行分析，双侧相关性应用Spearman等级相关性检验，2组根管口间距的比较应用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1下颌第一恒磨牙四根管发生率下颌第一恒磨牙四根管的牙齿发生率为 45.1%(119/264牙)，其中三根型的牙齿发生率为28.9%(71/264牙)，两根型的牙齿发生率为18.2%(48/264牙)。右侧下颌第一恒磨牙四根管发生率为46.4%(65/140牙)，左侧为43.6%(54/124牙)。下颌第一恒磨牙四根管的个体发生率为43.3%(78/180人)，其中三根型的个体发生率为25.6% (46/180人)，两根型的个体发生率为18.9%(34/180人)。男性个体发生率为38.8%(40/103人)，女性个体发生率为49.4%(38/77人)。

2.2 84例双侧下颌第一恒磨牙四根管型对称性比较见表1。双侧共同发生者(图1)所占百分数为40.5%(44/84人)，男性为43.2%(19/44人)，女性为37.5%(15/40人)。若双侧不表达也视为对称，则对称率高达41.7%(75/180人) 。

表1 双侧下颌第一恒磨牙四根管型的对称性比较

*:rS=0.635，P<0.001;#：rS=0.574，P<0.001。R：右侧；L：左侧；+：四根管；-：非四根管。

图1 下颌第一恒磨牙四根管型的对称性

A：下颌第一恒磨牙四根管双侧不对称发生，左侧为四根管，右侧为三根管；B：下颌第一恒磨牙右侧为三根型四根管,左侧为两根型四根管；C：下颌第一恒磨牙两根型四根管双侧对称发生；D：下颌第一恒磨牙三根型四根管双侧对称发生。

2.3下颌第一恒磨牙根管分型情况见表2。其中近中根2-2-2型根管为主，在三根型组发生率为68.0%(17/25)，两根型组为76.0%(19/25)。1-1-1型根管常见于三根型的DL根、DB根，发生率均为100.0%(25/25)。两根型下颌第一恒磨牙的远中根比较常见的为2-2-2型和2-2-1型，发生率依次为32.0%(8/25)、28.0%(7/25)。

表2 下颌第一恒磨牙根管形态

2.4下颌第一恒磨牙四根管根管口横断面形态及根管口间距比较见图2、表3。下颌第一恒磨牙四根管根管口水平横断面形态有三角形、梯形和近似菱形等3种形态，根管口间距见表4。

图2 四根管型下颌第一恒磨牙根管口的水平横断面

A：下颌第一恒磨牙四根管双侧对称发生；B：下颌第一恒磨牙四根管双侧不对称发生。

表3 下颌第一恒磨牙四根管根管口横断面形态 例

表4 下颌第一恒磨牙四根管根管口间距 mm

3 讨论

CBCT与传统医用CT相比具有更高的分辨率和更优质的成像能力。目前CBCT在临床上广泛运用，它具有可从多方向对选定区域进行亚毫米级的摄片和重建的优点，特别是横断面上的成像对于观察根管系统的解剖有很高的准确性，是目前研究根管系统解剖较为准确的方法之一[5-6]。下颌第一恒磨牙通常具有两个分离的牙根，即近中根和远中根，但有研究表明[7-8]它有时在远中根可能出现第三牙根，即远舌根，尤其对于亚洲人而言，远舌根出现的概率较高。作者的研究结果显示下颌第一恒磨牙四根管的牙齿发生率为45.1%，个体发生率为43.3%；其中三根型的下颌第一恒磨牙四根管的发生率为28.9%，个体发生率为25.6%。这一实验结果与以往的研究[7-10]结果不同，其原因除了地区及种族因素外，有一个很容易被忽视的影响因素就是以往的研究对象大多为离体牙，远舌根比较弯曲、细小，在拔牙时容易发生折断。

作者对都有四根管的下颌第一恒磨牙的根管参考文献[3-4]的根管分型方法进行分型，发现近中根不论是三根型组还是两根型组，其根管口的数目多为两个，但远中根有32.0%的根管口为一个，都在根中部或根尖部分为两个根管，提示在临床上要注意寻找远中根的第二个根管，避免发生根管的遗漏。通常具有三根型的下颌第一恒磨牙，远颊根和远舌根中只有一个根管。根尖孔在根管治疗中被顺利找出并且严密地充填是根管治疗成功的一个关键因素。该研究结果显示，下颌第一恒磨牙四根管近、远中根双根尖孔的发生率分别是76.0%(38/50)和56.0%(14/50)，但1-2-2、2-1-2、2-2-2都比较好寻找，只有1-1-2型在远中根中有4.0%发生率，较难被找到，如何发现并彻底清理此类型的根管，需要进一步研究探讨。

下颌第一恒磨牙的根管系统还具有较多的变异情况，有报道[5,11-12]在下颌第一恒磨牙近中根内发现了有3个独立的根管。而且下颌第一恒磨牙第三近中根管的发生率为0%～12%[13-14]。口腔医师应当注意到这一变异的可能性，在探寻额外根管时不应仅局限在远颊侧，两个近中根管口间也是探查的重点部位。故充分地掌握根管形状和数目，将有助于根管治疗的顺利进行。

常规应用的三角形的开髓洞型并不适合四根管的下颌第一恒磨牙(无论是三根型还是两根型)。为了充分地暴露出远舌的根管口，作者建议在开髓时开髓洞型宜调改为梯形或是四边形，并且远舌角应向舌侧进一步拉开；而有研究[15]认为远舌角理论上应该形成一个75°角。髓室形态增龄性的变化、继发性牙本质的形成缩小了髓室空间并让根管及根管口变得狭细，在治疗时给远舌根管的定位和处理带来许多的麻烦，故在治疗中选择合适的开髓洞形才能充分暴露髓室底，有助于临床上快速定位远舌根管。

一般认为掌握根管口的形状以及间距、髓室底形状和髓室底一些沟隙的起止和方向有助于在根管治疗时准确快速地寻找根管口。作者比较了具有三根型下颌第一恒磨牙四根管与两根型下颌第一恒磨牙的四根管，发现三根型的DB与DL根管口间的直线距离远大于两根型，提示在治疗具有三根型的下颌第一恒磨牙时，探寻远舌根管应考虑向舌侧的扩展。

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(2013-11-23收稿 责任编辑赵秋民)

Cone-beam computed tomography study of anatomy of permanent mandibular first molars with four root canals and its relevance ratio

SUNYinlong，CHUJinpu，YANBo，XULi,JIANGWenhui

CollegeofStomatology，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

cone-beam computed tomography；mandibular first molar；morphology of root canal

Aim: To detect the prevalence of four root canals in permanent mandibular first molars and investigate the pulp floor and root canal system in mandibular first molars with four root canals by using cone-beam computed tomography (CBCT).Methods: A total of 180 Chinese patients′ CBCT images were examined. The four root canals′ incidences and bilateral concurrence rates were determined for the permanent mandibular first molars. The mandibular first molars with four root canals according to the difference of root number are divided into two groups: group A was three-rooted and group B was two-rooted,each group had 25 randomly selected samples. The images of two groups were analyzed by Kodak Dental6.12.10, the root canal morphology was analyzed and the pulp chamber′s cross-sectional morphology was observed.Results: The prevalence of four root canals in the mandibular first molars was 43.3% (78/180) calculated by individuals, and 45.1%(119/264) calculated by teeth. The correlation coefficient was 0.635 in the male group and was 0.574 in the femal group. The mesial root predominately contained a type 2-2-2 root canal, with a frequency of 68.0%(17/25)in the three-rooted molar group and 76.0%(19/25) in the two-rooted molar group. Type 1-1-1 canals were seen more frequently in the DL and DB roots of the three-rooted first molars, and the incidences were all 100.0%(25/25).The mean interorifice distances from DL canal to DB which was statistical significance were (3.81±0.55) and (2.03±0.88) mm, respectively(t=8.569,P<0.001). Conclusion: CBCT has high accuracy for observing the anatomy of the root canal and can be used to study the morphology of the mandibular first molars as important tools and provide a favorable reference for the clinical work.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.04.033

R781.33