显微超声技术在老年人磨牙疑难根管治疗中的应用体会

程兴焕 高 军 鞠 宁余 堃

根管治疗术是目前治疗牙髓炎和根尖周炎有效可靠的方法，而开髓又是根管治疗中非常重要的一步。老年患者由于牙齿的增龄性变化，过度磨耗，龋病以及牙周病的影响，造成牙髓顶底距离小，根管细小、缩窄钙化，且由于修复性牙本质的沉积，根管口不易探察。这些病人用常规方法行根管治疗存在一定困难，我科运用显微超声技术治疗老年患者磨牙取得了较好的临床效果。现报告如下。

1.材料与方法

1.1 临床资料 选自2010年5月-2011年2月来银川市口腔医院老年口腔门诊的患者80例，其中女性45例，男性35例，年龄60-65岁。上颌第一磨牙因龋坏，重度磨耗所致的根尖周炎或牙髓炎，牙周-牙髓联合病变，因修复需要，对干髓治疗后的上颌第一磨牙行根管治疗，但在常规肉眼条件下无法找到根管口。患者神志清，能积极配合，并告知费用及所用的器械，经同意纳为本研究病例，每一例病人均为同一医生操作完成。

1.2 主要器械 根管显微镜(GLOBAL美国)；超声治疗仪RT1、RT2、SB工作尖、超声根管锉(EMS瑞士)；DG-16探针、面前口镜(美国Hu-Friedy)；10号、15号K锉(日本MANI)；C型先锋锉、根尖定位仪(VDW德国)；橡皮障；长柄显微扩锉针(micro-opener瑞士)；EDTA凝胶(Meta公司，韩国)

1.3 方法 术前常规摄X线片，了解髓腔的形态和根管的情况。常规条件下用球钻去龋，裂钻去髓腔内充填物，10号K锉探查根管口，逐号扩锉根管。对找不到根管口或者是找到根管口但扩不通的病例需要在显微镜下操作。

患牙橡皮障隔湿，在显微镜下清理未去净的髓室顶及残髓。观察，如有类似锌汀，玻璃离子，粘结剂等的充填物则配合使用超声工作尖RT1、SB，根据髓腔内原充填物的种类和硬度的不同调整功率大小。此时建议用生理盐水配合超声工作尖的使用，因为生理盐水不发泡，这样视野清晰，仔细去除髓腔内的充填物。用超声治疗仪大号根管锉配合3%双氧水清洗髓腔和根管口周围组织，再逐级用小号锉清理根管内的碎屑。根据根管口的颜色与继发性牙本质，钙化牙本质的不同来区分[1]。有时需去除牙本质悬突，再用DG-16探针探查根管口，如果仍然没有找到则继续使用超声工作尖RT2，在髓底上探查。遇到根管口时会出现落空感，此时可能找到MB2根管，并蘸17%EDTA疏通根管，完成治疗的患牙为成功，找不到根管口或找到但配合EDTA仍不能疏通的患牙为失败。

2.结果

本研究80例老年人，80例磨牙，常规肉眼下36例近颊根管口未找到，30例远颊根管口未找到，近颊和远颊根管口都没有找到的有14例。运用显微联合超声技术后有2例为近颊根管口和3例为远颊根管口没有探到，还有3例属近颊找到根管口但不通畅，这样在所有78例找到近颊根管口的磨牙中，又在45例中找到了MB2根管口，其中有5例无法疏通，MB2根管检出率约占56.7%。本研究中找不到根管口或找到了(近中包括MB2根管)但配合17%EDTA仍不能疏通者为失败病例，共13例，67例找到根管口并疏通根管完成治疗为成功病例，总成功率为69.3%。

图1 箭头指向为髓底有充填物(显微镜放大5.1倍照片)

图2 箭头指向为髓底充填物去除后找到根管口

图3 为显微镜放大12.8倍照片，箭头指向为MB2根管

3.讨论

根管口定位困难和根管细小不通是临床上最常见的使用显微镜的情形，先前的治疗，还有医源性的髓底破坏，增加了寻找根管口的难度。本研究病例中有16例是因为先前的治疗髓底被破坏，20例是因为根管口及髓底有充填物，导致肉眼下没有找到根管口，其余是因为钙化和闭锁未探及根管口。

由于增龄性变化，老年人的根管解剖特点与年轻人存在差异，根管口狭窄，细小，且由于修复性牙本质的沉积，根管口不易探查，根管预备器械也不容易直接进入[2]。根管钙化在临床上较常见，主要表现为X线片上根管影像不清或根管细小，开髓后无法探及根管口或根管不通，根管钙化严重影响根管预备的进行。导致根管钙化的另一原因是长期牙周病，本研究中有两例近颊根管不通均由长期慢性牙周病引起。

根管显微镜下能区分髓底牙本质在颜色和质地上的细微变化，且镜下髓底可见连接所有根管口的窄沟-髓底图，按照髓底图往往能探及其余根管口。配合牙髓尖头探针、长颈小球钻和不同型号的超声工作尖，可准确去除髓腔内尤其是连接各根管口间窄沟内的钙化物，从而提高MB2的定位率[3]。显微镜下较容易区分钙化根管和正常牙本质的颜色，这样使临床医生能够看清髓底及根管内部结构，本研究结合超声工作尖RT1、RT2、SB和超声根管锉，既能很好的处理根管口的堵塞物又不阻挡显微镜观察的视线，对根管口进行准确定位，检查根管是否有遗漏和变异，减少了治疗的不确定性。

对于牙齿根管细小弯曲甚至堵塞的老年人来说，使用柔韧的镍钛器械，结合根管润滑剂(主要成份为乙二胺四乙酸)和显微超声技术，采用冠向下逐步深入法及平衡力法预备根管，可以明显提高根管预备的效率和效果，提高根管治疗的成功率，降低治疗后并发症的发生，对部分闭锁根管和细小钙化根管的临床治疗也能取得满意的结果[2]。

超声波在根管预备方面具有不可替代的作用，在寻找根管口时，超声治疗仪通过声波的振动和冲洗液的涡流作用彻底清洗根管口的牙本质和髓腔内的充填物，使视野更清晰，便于探查根管口[4]。本研究中有20例属于根管口及髓底有充填物，16例髓底被破坏，都通过显微镜的放大和超声工作尖的应用，去除了充填物，找到根管口，并疏通根管完成了治疗。

牙科手术显微镜和专用超声器械的使用，为处理钙化根管提供了一种有效的处理方法，使传统的牙髓治疗过程从盲目变成可视。通过显微镜的放大作用及良好的术区照明，牙医对髓底的细微解剖结构和颜色的差异可以看得非常清楚，相应地提高了钙化根管口的探查率，提高了根管治疗的成功率[5]。从临床研究结果看，对于肉眼无法找到的细小、钙化的根管，显微镜良好的放大和照明功能配合超声治疗仪能够取得较好的效果。国内有文献报告称成功率可达到80%以上[6]，本文显示总成功率为69.3%。本文总结出现差距的原因：器械的使用方法上存在经验不足。这一方面有待进一步提高。

通过本研究体会到，在老年人根管治疗中用传统的观察方法和经验往往不能达到较好的治疗效果，可能存在遗漏根管的现象。应用显微超声技术在临床上寻找肉眼下无法找到的老年人磨牙根管确实可以大大提高治疗的成功率。

[1]范 兵.显微根管治疗[J].继续医学教育，2006，20(22)：69-74

[2]郭 斌，刘洪臣，李颖超.老年人牙髓疾病的治疗特点[J].中国实用口腔科杂志，2010，3(2)：78

[3]沙鑫家，孙汉堂，张亚庆.根管显微镜在发现离体上颌第一磨牙近中颊根第二根管中的作用[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2008，18(1)：14

[4]李朝晖，卜 玲.EDTA根管冲洗液结合显微超声根管技术对老年人后牙根管治疗的临床分析[J].中国现代医生，2010，48(13)：29-30

[5]刘 勇，张文奎，张皑峰.老年人弯曲钙化根管的显微超声治疗的临床观察[J].中华老年口腔医学杂志，2010，8(6)：330

[6]张 莹，范春荣.显微镜下寻找钙化细小根管的结果分析[J].现代口腔医学杂志，2010，24(1)：24-25