下颌第二恒磨牙牙根及根管系统的显微CT观察

周 涛，赵长铭，柴治国，沈丽娟，焦 凯，牛丽娜，顾永春，田 敏，曾 光

(1.西安交通大学机械制造系统工程国家重点实验室，陕西西安 710049;2.第四军医大学口腔医院口腔解剖生理教研室军事口腔医学重点实验室，陕西西安 710032;3.第四军医大学口腔医院修复科军事口腔医学重点实验室，陕西西安 710032;4.吴江区第一人民医院口腔科，江苏苏州 215200;5.第四军医大学唐都医院口腔科，陕西西安 710038)

根管治疗术要取得成功，临床医师必须熟悉掌握牙根及根管系统的解剖特点。下颌第二恒磨牙在口腔内位置靠后，直视下寻找根管较困难，同时其牙根及根管解剖形态复杂多变，因此只有熟练掌握其根管解剖形态，才能高效、成功地完成根管治疗术。近年来，显微CT(Micro－CT)因其高分辨率、对标本无损害等优点被用于评价离体牙根管系统的解剖结构。通过显微CT生成的二维横截面图像和三维模型可在不同角度及不同放大倍数上精确地展示复杂根管系统的细微结构，牙齿的内、外部的解剖结构也可同时或单独显示［1－2］。本研究采用显微CT对下颌第二恒磨牙的牙根及根管系统形态进行分析，为临床治疗提供解剖依据。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

收集苏州市吴江区第一人民医院口腔科门诊2006－01—2011－12拔除的下颌第二恒磨牙。纳入标准:①患者均为汉族;②因无法修复的龋损、牙周病、牙外伤及口腔修复治疗需要拔除的患牙;③牙位能在拔牙时准确确定;④知情同意。排除标准:①有牙根折裂及牙根缺损;②根尖未发育完成。共获得75个离体下颌第二恒磨牙，其中双根牙32个，记为双根组(2R);C形根牙43个，记为C形根组(C)。牙齿拔出后立即置100 mL/L福尔马林液浸泡保存，实验前用超声波洁牙机去除牙根表面的结石。

1.2 方法

1.2.1 显微CT扫描

将75个磨牙进行显微CT(Inveno Micro－CT，Siemens，德国)扫描。扫描轨迹垂直于牙体长轴，扫描层厚为 15 μm，体素大小为 15 μm ×15 μm ×15 μm。将扫描后的二维图像数据(DICOM文件)导入软件 Mimics 10.01(Materialise，Leuven，比利时)进行牙齿及根管系统的三维重建，观测髓底形态以及各型根管、侧副根管的发生情况，并比较2组侧副根管发生率的差异。计算机配置为Dell T3500 工作站(Intel® Xeon® CPU W3530，内存16G，Windows XP64系统)。

1.2.2 观测项目

1.2.2.1 髓室底形态

髓室底的三维形态参照Min等［3］的分类法被分为4型(图1)。

Ⅰ型:连续的C形根管口，髓室底呈半岛状。

Ⅱ型:牙本质呈带状连接半岛形髓室底及颊侧壁，将C形沟分为1个近中、1个远中根管口，近中根管口还能进一步被牙本质带分为1个近颊及1个近舌根管口，少数情况下远中根管口也可被分为2个根管口。

Ⅲ型:带状牙本质位于近中侧，将C形沟分割成1个近舌根管口及1个近颊－远中融合根管口。

Ⅳ型:非C形髓室底，近中1～2个根管口，远中1个根管口。

图1 下颌第二恒磨牙C形根髓室底的分型

1.2.2.2 根管系统形态

双根组近远中内根管的形态按照岳保利等的根管分型方法分为7个类型［4］，统计各型根管在不同牙根中的发生率。①1－1型:1个根管，从髓室底一直到根尖;②1－2型:1个根管口，2个根尖孔;③2－1型:2个根管口，1个根尖孔;④ 2－2型:2个分开的根管从髓室底一直到根尖;⑤1－2－1型:1个根管，然后在根中部分成2个根管，在近根尖处又合并为1个根管;⑥ 2－1－2型:2个根管，然后在根中部合并为1个根管，在根尖处又分为2个根管;⑦其他型:不能分入上述各型者。2－1型、2－2型、2－1－2型根管具有双根管口，1－2型、2－2型、2－1－2型具有双根尖孔。

C型根管系统的三维形态的分类方法在Melton分类［5］的基础上稍作修正、补充(图2)。

MeltonⅠ类:除根尖3 mm，根管不同水平皆呈连续的C形。

MeltonⅡ类:截面形态与分号“;”相似，牙本质在C形主根管近中侧中分割出一个独立的近中舌根管。

MeltonⅢ类:含2个或2个以上离散的根管。MeltonⅢ类又可进一步分3个亚类。第1亚类:冠1/3为C形根管口，分为2个或2个以上分离的根管，根尖部再次融合;第2亚类:冠1/3为C形根管口，在中1/3处分为2个或2个以上分开的根管;第3亚类:根管口在冠1/3即分为2个或2个以上分开的根管。

图2 C形根管的Melton分型

1.3 统计学分析

按照正态近似法计算二项分布总体率95%可信区间(Confidencein terval，CI)，当2组可信区间不重叠表示差异有统计学意义，重叠则表示差异无统计学意义。采用SPSS 16.0统计软件，检验水准α =0.05。

2 结果

髓室底的三维形态见表1。双根组(2R)近中大多有2个根管口，远中除1例外，均为1个根管口。C形根组(C)以Ⅰ型及Ⅳ型髓室底最为多见，其次是Ⅲ型、Ⅱ型最少。

双根组近、远中根的根管形态见表2及图3，其中近中根(MR)主要为1－1型(图3A)和2－1型(34.4%)(图3B)，亦可见2－2型(21.9%)(图3C)及1－2－1型(6.3%)(图3D);远中根则主要为1－1型(87.5%)(图 3A、B)。2－1型、2－2型、2－1－2型根管为双根管口，1－2型、2－2型、2－1－2型为双根尖孔。近中根双根管口的发生率为25%(CI:37.66% ～73.64%)，高于远中根的发生率(3.1%)(CI:0.08% ～16.22%)(P＜0.05);近中根双根尖孔发生率为21.9%(CI:9.28% ～39.97%)，与远中根的发生率(6.2%)无显著差异(CI:0.72% ～19.68%)(P ＞0.05)。

C形根组的根管形态见表3，其中MeltonⅢ型(图2C－E)所占比例最高，其次是MeltonⅠ型(图2A)，MeltonⅡ型(图2B)所占比例最低。

双根组及C形根组侧副根管发生状况见表4，图2(B、E)及图3(C、D)。近中根存在侧副根管牙根的发生率为65.6%(CI:46.81% ～86.43%)，高于远中根的发生率(25%)(CI:11.46% ～43.40%)(P＜0.05);双根组存在侧副根管牙根的发生率为75%(CI:55.60% ～88.54%)，与 C 形根组的发生率(51.2%)无显著差异(CI:27.01% ～57.87%)(P ＞0.05)。

图3 双根形下颌第二恒磨牙根管的形态

表1 下颌第二恒磨牙髓室底三维形态(n，%)

表2 下颌第二恒磨牙双根组根管的形态(n，%)

表3 下颌第二恒磨牙C形根组根管的形态

表4 下颌第二恒磨牙侧副根管的发生状况

3 讨论

下颌第二恒磨牙牙根最常见的形态是近、远中分成2个根［6］。本结果显示双根型下颌第二磨牙的髓室底近中侧根管口数目一般为1～2个，远中侧绝大多数含1个根管口，近中根双根管口的发生率显著高于远中根。1－1型根管近中根占31.3%，远中根占87.5%。Gu等对下颌第一磨牙的显微CT研究显示近中根1－1型根管仅为8%(双根组)及10%(3根组)，远中根为72%(双根组)［7］。因此，本结果提示双根型下颌第二磨牙与第一磨牙相比，出现复杂根管(非1－1型)的概率较低，根管治疗相对简单。

然而，下颌第二磨牙一旦出现C形根变异，根管系统的解剖将大大复杂化［8－10］。本结果显示C形根中连续的C形根管口(Ⅰ型)不足1/3。髓室底C形沟唇舌壁在任意部位都有可能出现牙本质融合，将其分割为大小不等、位置各异的根管口［11］。较典型者其近舌根管口独立，近颊与远中根管口融合，形成分号形(Ⅲ型髓室底)，在本结果中占27.9%;或是近、远中根管保持相对独立，但根管口沿C形沟排列(Ⅱ型髓室底)，占11.9%。还有约1/3的C形根其髓室底并非呈C形，而是与双根型下颌磨牙的髓室底相类似。根管治疗时，操作者需注意上述解剖特点，既要防止根管的漏诊漏治，又要避免在探寻根管过程中过度预备，导致侧穿。

C形根内的根管系统形态各异，Melton等［5］将其分为3大类，适合于描述C形根管的三维整体形态。本研究发现，C形根管的形态复杂多变，类与类之间总有一些连续过渡的类型;有时根管形态较不典型，无论何种分型都难以对其进行归并。因此，本文将Melton分型各个分类的定义放宽，只要根管的三维形态2/3以上节段符合某一分类的描述，就将其归靠于该类别。结果显示，典型的连续C形根管(MeltonⅠ型)只占27.9%。多数情况下，在C形根管的基础上分出独立的根管。其中，以MeltonⅢ型(58.1%)所占比例最大，其近、远中独立根管分出部位高低各异，根中1/3处分出为第2亚类，在本实验中占MeltonⅢ型根管的20.9%;根颈1/3段分出为第3亚类，占16.3%;根颈1/3段分出的根管还可在根尖处会合，以一个根尖孔离开牙根，为第1亚类，占20.9%。临床医师应充分了解上述各型C形根管的解剖特点及发生规律。

本结果提示，下颌第二磨牙无论是双根还是C形根，侧副管的发生率均高于50%。双根组近中根侧副管的发生率明显高于远中根，而C形根组侧副管的发生率则明显高于双根组。由于大多数侧副管位于根尖部，根尖切除术能够去除根尖部多数侧副管;然而，对于C形根，根尖切除可能暴露C形根管的峡部或是使原来根尖部1个根管变为2个(如MeltonⅢ型第1亚类)。对峡部进行充分的逆向预备及充填显得尤为必要。

综上所述，双根型下颌第二磨牙的髓室底及根管系统比下颌第一磨牙者简单;而C形根常常对应一个复杂的C形根管系统，峡部区不同部位、不同程度的带状牙本质融合决定了不同的C形根管类型。掌握其解剖特点，对根管治疗取得成功具有重要的意义。

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