不同处理方法对根管壁与树脂型封闭剂结合效果的影响

卢 静，方厂云

(1.福建医科大学附属口腔医院牙体牙髓二科，福建福州 350002;2.中南大学湘雅医院口腔医学中心，湖南长沙 410008)

成功的根管充填是对根管系统三维空间的完美充填，能有效隔绝根管外组织液和微生物进入根管系统的通道，避免根管的再感染。临床上用于根管充填的材料分为核心充填材料和根管封闭剂，其中根管封闭剂是良好根管封闭不可缺少的材料。近年来，随着生物材料科学的发展和树脂粘结材料的不断改进，已有学者将树脂－牙本质粘结技术应用于根管充填中。即应用全酸蚀粘结原理，选用具有良好流动性的复合树脂联合牙胶进行根管充填，使之形成根管壁－树脂型封闭剂－充填材料三者“一体化”的整体结构，以达到降低或避免根管微渗漏形成的目的。

Serafino等［1］报道，根管预备过程中会在根管壁上产生玷污层，并影响树脂型封闭剂与根管壁的结合效果。因此，在根管治疗过程中如何选用合适的方法对根管壁，尤其是根尖部玷污层进行处理，以使根管壁与树脂型封闭剂之间获得良好结合已成为临床关注和研究的热点。本实验分别采用350 g/L磷酸液和170 g/L乙二胺四乙酸盐(EDTA)液对根管壁进行不同时间的处理，然后选用Luxacore－Dual双固化树脂核材料作为根管封闭剂，并联合牙胶尖对根管进行充填，以观察不同处理方法对根管壁与树脂型封闭剂结合效果的影响，为根管预备后选用合适的根管壁处理方法提供参考。

1 材料和方法

1.1 主要材料和仪器

1.2 方法

1.2.1 离体牙选择和处理

选取15～23岁志愿者因正畸治疗而拔除的前磨牙64个。要求牙体长度20～25 mm，无明显发育异常;根尖发育完全，无根尖孔破坏;单根管，根管弯曲度＜10°;牙体完整、无龋、无裂纹;根管通畅，未经过治疗或其他处理。所有牙齿拔除后立即用生理盐水冲洗，并刮净根面的牙石和牙周组织;彻底清洗干净后浸泡于生理盐水中备用。

1.2.2 根管预备和根管壁分组处理

将64个离体牙常规开髓拔髓后，采用Pro-Taper手用镍钛锉以冠向下法进行根管预备，工作长度以根管长度－1 mm为标准;预备期间每更换一次器械，均用2 mL 5 g/L NaClO冲洗，预备结束后再用5 mL蒸馏水彻底冲洗。预备完成后的64个样本根据不同处理液和处理时间随机分为7组，然后按分组和相应的时间分别用1 mL相应的处理液处理根管壁(表1)。

表1 样本分组及处理方式

1.2.3 不同处理方法去除玷污层效果的观察

从上述根管壁处理后的各实验组样本中各随机选取8个样本，空白对照组抽取2个样本，分别用骨凿沿预先制备的与根管壁长轴平行的凹槽纵行劈开各牙根。然后从每个样本中选取根尖部暴露完全的一半，分别用 300、500、700、800、900 mL/L乙醇和无水乙醇进行梯度脱水;干燥、喷金后，用Sirion 200扫描电镜分别观察各样本根尖部、根中部和根颈部根管壁玷污层的残存量，并按以下分级标准进行分级评定(每部分观察3个视野取其平均分值)。

1级(0分):根管壁玷污层完全去除，残屑量极少，牙本质小管口开放。

企业内部不同部门的管理工作强度和深度都对企业的实际管理水平起到影响，当企业管理人员在管理工作中做的不到位或工作不细心，导致员工的工作方向感和工作目标感很差，员工工作缺少积极主动的行为，对企业的健康发展带来威胁。企业发展中针对人力资源实施管理的时候，经常会出现培训力度和教育力度不足的现象，导致员工的工作技能和工作业务开展水平偏低，完成任务的难度较大，不利于企业的良性发展。很多企业针对员工的思想道德教育工作力度不足，员工缺少归属感和责任感，缺少工作热情，对企业的长足发展不利。很多企业内部正在实施的绩效管理内容不合理，没有做好绩效考核和绩效奖励等工作，无法有效激发员工的工作积极性。

2级(1分):玷污层极少，可见少许残屑，牙本质小管口开放。

3级(2分):玷污层部分去除，碎屑较多，可见大部分牙本质小管口，开口较小。

4级(3分):玷污层大量存在，牙本质小管口极小，或见小管口被玷污层堵塞。

5级(4分):大量典型玷污层，牙本质小管口完全消失。

1.2.4 不同处理方法对封闭剂与根管壁结合影响的观察

取根管壁处理后的各组所余2个样本，分别以Luxacore－Dual双固化树脂核材料作为根管封闭剂，采用单根牙胶尖充填法进行根管充填;X线照片确定充填严密且到位后，置37℃水溶箱中7 d以使充填材料充分固化;然后用低速金刚石切割机在流水冷却下截去牙冠(沿釉－牙骨质界)和根尖1 mm部分后，再将所余牙根(10～12 mm)按等分横截成根颈部、根中部、根尖部3个部分。各部分横截剖面分别用350 g/L磷酸液处理30 s、50 g/L次氯酸钠液浸泡5 min、蒸馏水冲洗1 min、超声清洗3 min、干燥、喷金，用 Sirion200扫描电镜分别观察树脂突形成的数量、形态、侧枝连接，以及混合层的形成情况;并用IPWIN 32软件对界面上3个不同部位的混合层厚度进行测量，取平均值作为该部位的混合层厚度。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同处理方法去除玷污层效果的比较

2.1.1 各组根管壁玷污层分值评定结果

玷污层分值评定结果显示，用350 g/L磷酸液对根管壁分别处理5 s(P1组)、10 s(P2组)、15 s(P3组)后，其玷污层分值均明显低于空白对照组(P＜0.05);玷污层分值由低向高依次为P3组＜P2组＜P1组＜C组，各组间两两相比有显著差异(P＜0.05)(表2)。根管壁经170 g/L EDTA分别处理30 s(E1组)、60 s(E2组)、90 s(E3 组)后，其玷污层分值均明显低于空白对照组(P＜0.05);玷污层分值由低向高依次为E3组＜E2组＜E1组，各组间两两相比P＜0.05(表3)。同一组内不同根管部位(根颈、根中、根尖)的玷污层分值相比，无论是磷酸液各组(P1、P2、P3)还是 EDTA各组(E1、E2、E3)，均以根尖部的分值最高，分别与根颈部、根中部相比P＜0.05，而根中部与根颈部相比无统计学差异(P ＞0.05);P1、P2、P3 与 E1、E2、E3两两相比，除P2与E1，P3与E2、E3无统计学差异(P＞0.05)外，其余各组均有统计学差异(P ＜0.05)(表2～3)。

表2 磷酸处理各组根管壁玷污层分值()

表2 磷酸处理各组根管壁玷污层分值()

部位 C组 P1组 P2组 P3组根颈部 2.00 ±0.00aA 2.38 ±0.74aB 1.30 ±0.52aC 0.20 ±0.46aD根中部 3.00 ±0.00bA 2.50 ±0.76aB 1.50 ±0.76aC 0.10 ±0.35aD根尖部 4.00 ±0.00cA 3.13 ±0.64bB 2.20 ±0.46bC 1.10 ±0.35aD

表3 EDTA处理各组根管壁玷污层分值()

表3 EDTA处理各组根管壁玷污层分值()

表2、3中小写字母为同组内不同部位相比，大写字母为同部位不同组间相比;不同字母组间P＜0.05

部位 C组 E1组 E2组 E3组根颈部 2.00 ±0.00aA 1.25 ±0.46aB 0.00 ±0.00aC 0.00 ±0.00aC根中部 3.00 ±0.00bA 1.50 ±0.50aB 0.13 ±0.35aC 0.00 ±0.00aC根尖部 4.00 ±0.00cA 2.00 ±0.54bB 0.88 ±0.35bC 1.00 ±0.00bC

2.1.2 各组根管壁超微形态观察

空白对照组根颈部和根中部玷污层部分去除，根尖部存在大量玷污层(图1a)。磷酸处理组:5 s组根颈部和根中部的玷污层部分去除，但根尖部仍有大量的玷污层，未见明显的牙本质小管口开放(图1b);10 s组根颈部和根中部的玷污层基本去除，根尖部的表面依然残留部分玷污层，牙本质小管口部分开放(图1c);15 s组整个根管壁的玷污层均完全去除，牙本质小管口全部开放，形态清晰可见(图1d)。EDTA处理组:30 s组根颈部和根中部的玷污层基本去除，但不能完全去除管塞;根尖部残留部分玷污层，牙本质小管开口较小且有大量牙本质小管栓塞(图1e);60 s和90 s组整个根管壁的玷污层均完全去除，根颈部和根中部的牙本质小管口充分开放，形态清晰可见，根尖部牙本质小管的开口直径稍小于根管上2/3(图1f、g)。以上结果表明，磷酸液处理15 s，EDTA液处理60、90 s均能有效去除玷污层，各组在根颈部和根中部的去除效果均好于根尖部。

2.2 各组根管壁与封闭剂结合的超微形态观察

空白对照组根颈部形成少量、短小的树脂突，根尖部未见树脂突形成(图2a)。磷酸处理组:5 s组在根颈部形成少量、短小的树脂突，根尖部未见树脂突形成，且无明显混合层形成(图2b);10 s组树脂突稀疏，长短不一，且无树脂侧枝，特别是根尖部的树脂突更为细短，未见明显混合层形成(图2c);15 s组可见密集而形态规整的长树脂突，并有大量的侧枝连接，根颈部尤其明显;同时还可见形态均一的混合层(图2d)。EDTA处理组:30 s组树脂突稀疏，长短不一，且无树脂侧枝，特别是根尖部树脂突更短、更少，未见明显混合层形成(图2e);60、90 s组均可见密集而形态规整的长树脂突，且有大量的侧枝连接，根颈部尤其明显;同时还可见形态均一的混合层(图2f、g)。

EDTA处理60 s和90 s组的树脂突均较磷酸处理15 s组的树脂突更长，且能形成更多的侧枝连接。EDTA处理60 s组的混合层厚度与EDTA处理90 s相近，两者均大于磷酸处理15 s组。各组在根颈部的结合效果均好于根尖部。

图2 各组结合界面SEM观察(×1000)(左上角C:根颈部，A:根尖部;图中R:树脂;D:牙本质;双箭头示为混合层)

3 讨论

现代粘结理论认为，牙本质与树脂的粘结能力主要来自混合层和树脂突共同形成的超微结构［2］，根管预备后的管壁牙本质表面含有较多的有机物和水分，加之预备过程中形成的玷污层，都将影响牙本质的粘结作用。大量研究表明，有效的树脂－牙本质粘结主要依赖于玷污层的去除和混合层的形成［3－4］。在使用树脂型封闭剂充填根管时，对根管壁玷污层处理的要求更为严格;只有完全去除玷污层，充分暴露牙本质小管开口，才能使树脂型封闭剂更好地渗入牙本质小管，以提高根尖封闭效果，降低微渗漏。因此，玷污层的去除程度是评估根管充填后封闭效果的重要指标之一。为了改善树脂型封闭剂与根管壁的结合效果，保证根管治疗的远期疗效，选择有效的根管壁处理方法尤为重要。

目前对牙本质表面的处理有全酸蚀和自酸蚀技术，Bitter等［5］认为，全酸蚀比自酸蚀粘结系统形成的混合层更均匀，树脂突更突出。因此本实验采用全酸蚀技术对根管预备后的管壁玷污层进行处理。磷酸是树脂粘结系统常规使用的酸蚀剂，主要用于酸蚀冠部牙本质的粘结面，去除洞形预备后形成的玷污层和残屑，以获得粘结作用。Maira Prado等［6］发现，用磷酸处理根管壁玷污层时有良好的效果。因此，本实验采用350 g/L磷酸液和170 g/L EDTA液对根管壁进行处理，观察不同处理剂、不同处理时间去除根管壁玷污层的效果，及其对根管壁－树脂型封闭剂结合效果的影响。结果显示，用350 g/L磷酸液处理15 s可有效去除玷污层，并能使之形成良好的根管壁－树脂型封闭剂结合，从而提高根管的封闭效果，与Sano等［7］的研究结果一致。Perdigao等［8］报道，使用350 g/L磷酸液处理牙本质时，其酸蚀时间并不与酸蚀深度成正比，即使延长两倍的酸蚀时间也不形成两倍的根管壁－封闭剂结合效果。Hashimoto等［9］也报道，延长酸蚀时间并不能使界面树脂突的数量和混合层的厚度成比例地增加。

EDTA作为目前最有效的鳌合剂已广泛应用于根管治疗，许多研究均表明，EDTA液可有效去除根管壁玷污层［10－11］，并能显著增加牙本质与树脂的粘结效果［12］。本结果显示，用170 g/L EDTA液处理根管壁达60 s或90 s时均可以有效去除玷污层，并能使之形成良好的根管壁－树脂型封闭剂结合，与Saito等［13］的研究结果一致。但是，EDTA处理90 s会导致根颈部过度脱矿，脱矿程度与EDTA浓度和作用时间成正比［10］。由于牙本质过度脱矿会影响根管的充填质量，增加微渗漏，因此建议:在使用170 g/L EDTA进行根管壁处理时，其作用时间最好不长于60 s。

本实验中，对根管充填后根管壁－树脂型封闭剂界面的超微结构进行观察发现，与350 g/L磷酸液处理15 s组相比，用170 g/LEDTA液处理根管壁达60 s更有利于高质量混合层及树脂突的形成，与 Salvatore 等［14］和 Sauro 等［15］报道的结果一致。根据相关研究和本结果推测，根管壁与树脂型封闭剂的结合作用不仅取决于处理液对根管壁玷污层的去除效果，还与处理后的根管壁表面有关。用磷酸对根管壁进行处理时，由于其强酸性容易造成过度脱矿，同时还会使暴露的胶原纤维发生破坏，导致胶原纤维网的皱缩和坍塌，干扰树脂的有效渗入，从而不利于混合层和树脂突的形成［16］。EDTA对牙本质表面的脱矿作用较磷酸温和，并可选择性去除羟基磷灰石和非胶原蛋白［17－18］;所形成的脱矿层也相对较薄，有利于树脂粘结剂的渗入，从而使树脂更易在牙本质表面浸润而形成高质量的混合层和树脂突，即在牙本质－树脂界面形成稳定的微机械扣锁结合。Cehreli等［19］也报道，EDTA液可在不改变牙本质表面形态的基础上有效去除玷污层，并形成良好的牙本质－树脂粘结效果。

本结果发现，无论是350 g/L磷酸还是170 g/L EDTA，对根尖部玷污层的去除效果差于根颈部和根中部;而且该区域与树脂型封闭剂的结合效果也明显不如根颈部，与李辰等［20］的结果一致。可能由于根尖区域的管腔较上部狭小，处理液未能在此区域充分的交换，达不到有效浓度，或渗入到该区域的处理量不足所致。有研究表明［21］，利用根管超声清洗技术可获得根尖部理想的清洗效果，是提高该部位根管壁玷污层去除效果的较好手段。另有学者认为［22－23］，在处理液中加入表面活性剂以降低溶液的表面张力，则能利于处理液进入到根尖区。但这些改进方法目前尚存在一定争议，有待进一步研究。

综上所述，170 g/LEDTA液对根管壁进行处理达60 s时，不仅可有效去除根管壁玷污层，同时还会使处理后的根管壁更有利于与树脂型封闭剂的结合。但是，由于根尖部的结构特殊，如何更有效地去除根尖部的玷污层，并获得满意的牙本质－树脂结合效果，还有待于进一步研究。

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